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**人民医院
腰椎穿刺术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您可能患有 ，为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行腰椎穿刺术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受腰椎穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解腰椎穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
（1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿， 引起肢体感觉或运动障碍；（2）感染：患者免疫力低下时有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染、椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；（3）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）术后可能出现如下危险：
（1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；（2）中枢神经系统感染；（3）颅内 压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，脑功能性障碍、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）术后低颅压综合征；（5）鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；（6）麻药过敏。
2、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白腰椎穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到腰椎穿刺术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白手术结束后应按照腰椎穿刺术注意事项注意。
最后本人明确表示： 本次腰椎穿刺术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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腰椎穿刺鞘内注射术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，为了必要的治疗，需要在 麻醉下进行腰椎穿刺鞘内注射术.
手术潜在风险：
在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
我明白腰椎穿刺鞘内注射术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
（1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严 重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；（2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；（3）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险： （1）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；（2）中枢神经系统感染；（3）颅内 压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷、脑功能性障碍、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）术后低颅压综合征；（5）鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；（6）鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克或心跳呼吸停止。
患者知情、决定选择：
我明白腰椎穿刺鞘内注射术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。
我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未得到腰椎穿刺鞘内注射术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我明白手术结束后应按照腰椎穿刺鞘内注射术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次腰椎穿刺鞘内注射术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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抗凝/溶栓治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，需要抗凝/溶栓治疗。
治疗潜在风险：
在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将该治疗的必要性、治疗方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关内容。 我理解此治疗可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；
2）血小板减少； 3）药物过敏反应； 4）治疗无效。
患者知情、决定选择：
我明白此次抗凝/溶栓治疗方案及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在治疗中可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。 我并未得到抗凝/溶栓治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，
按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 此次抗凝/溶栓治疗方案。
患者或授权委托家属签名 年 月 日 告知医师签名 年 月 日
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**人民医院
手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受该手术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法、具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同等向我告知，并且向我解答了关于此次手术的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1．我理解此手术可能发生但不限于下列风险及并发症：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；3）术中根据病变情况或因解剖部位变异而变更术式；4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8）尿路感染及肾功能衰竭；9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；10）精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；13）水、电解质平衡紊乱；14）诱发原有疾病恶化；15）术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；16）再次手术；17）因病灶或患者健康的原因，终止手术；18）病灶切除不全，或肿瘤残体存留；19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如 。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白此手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。
我理解我的手术操作需要多位医生共同进行；我并未得到手术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次 手术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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