二级医院医疗知情同意告知书汇编

**人民医院

拒绝或放弃医学治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受所告知的治疗方案，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案。拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：

1．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。

2．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。

3．拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。

4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。 5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关。

患者或授权委托人签名 签名日期 年 月 日

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题。

告知医师签名 签名日期 年 月 日

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**人民医院

输血治疗知情同意书

科别： 床号：

姓名： 性别 年龄： 住院号： 科别： 输血目的： 输血史：

输血成分： 临床诊断：

输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ; Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 。

输血治疗包括输全血，成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血液传播。 虽然我院使用的血液，均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾

6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其它疾病

在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（或授权委托人）签名： 年 月 日 医师签名： 年 月 日

备注：

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**人民医院

CT 检查知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查，以协助诊断。CT属大型检查设备，检查费用170元/次/部位。合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%，其余部分按合疗规定比例报销。

特告知。

我已明白CT检查费用报销比例，我 本次CT检查。

患者（或授权委托人）签名： 告知医生签字：

年 月 日

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**人民医院

胃镜检查知情同意书

患者姓名 性别 年龄 住院（门诊）号

本人因病到**人民医院就医，经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查。医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约，操作过程相对复杂，属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症，一旦发生意外和并发症，医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同。医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定。

1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性，在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：

(1)麻药过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食管贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔

(5)食道及胃肠道出血 (6)原有食管胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管意外 (10)下颌关节脱臼 (10)刺激性呕吐引起窒息 (11)心跳骤停 (11)所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能性会增加，或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重，如心、脑血管意外甚至死亡。

患者知情、决定选择：

医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发

症和风险，并且向我解答了关于此次检查的相关问题。本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。 我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺。

一旦发生并发症或医疗意外，我授权医师按医学常规处臵，我按规定缴纳费用。 我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示： 此次胃镜检查。

患者或授权委托家属签名 签名日期 年 月 日 授权委托家属与患者关系 住址 联系电话

告知医师签名 签名日期 年 月 日

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