二级医院医疗知情同意告知书汇编

*县农村合疗医疗保险患者住院

自费诊疗项目、药品耗材登记表

姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

合疗证（医保证）号：

时 间 年 月 日 合 计 金 额

注：以上项目不在合疗补助或医保报销范围，费用由患者自行承担。

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医 疗 服 务 （药品）名称 单 位 或规格 用 量 或次数 单价 大写 金额 医护人员 签 名 患者 签名

**人民医院

清创缝合术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

医生已告知我患有 ，需要在局部麻醉下进行 清创缝合及血管肌腱神经探查术。 手术潜在风险：

医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险： （1）麻醉意外；

（2）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；

（3）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）； （4）损伤周围脏器(血管，神经等及其他重要组织)； （5）术中根据情况改变手术方式；

（6）术后出血，再次手术止血可能；如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂； （7）术后伤口感染，伤口愈合不良；

（8）术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者术前创面污 染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。预防可减少其发生率。

（9）术后术区瘢痕形成、挛缩，影响局部美观、导致关节僵硬引起相应关节、肢体功能障碍，可 能需再次手术。

（10）其他不可预知的风险及意外；

4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情、决定选择：

我明白清创缝合+血管肌腱神经探查术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。

我并未得到清创缝合+血管肌腱神经探查术操作百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我明白手术结束后应按照清创缝合+血管肌腱神经探查术注意事项注意。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

最后本人明确表示： 本次清创缝合及血管肌腱神经探查术操作。

患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日

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**人民医院

洗胃机治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：

患者因 需要必须立即进行洗胃机治疗以清除毒物及有害物质。

洗胃潜在风险：

医师已经将洗胃机治疗的方法、并发症和风险及处臵方法向我告知，有些不常见的风险没有在此列出，如有特殊问题可与医生讨论。

1、我理解任何洗胃机治疗都可能发生但不限于下列风险和并发症： 1）插管失败、胃内容物堵塞导管； 2）喉头痉挛或水肿；

3）局部损伤、出血、牙齿损伤或脱落； 4）心跳、呼吸骤停；

5）消化道出血或胃肠穿孔； 6）胃内容物反流、误吸及窒息；

7）其它潜在风险还包括：脑水肿、肺水肿、急性胃扩张、急性胰腺炎、水及电解质平衡紊乱、吸入性肺炎、自发性气胸等；

8）无法预料或不能防范的其它不良后果；

9） 10）

2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大；或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

3、我理解如果一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极的处理措施。

患者知情、决定选择：

我明白洗胃机治疗的方法及可能发生的风险和医生的对策。

我同意在洗胃机治疗操作中可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。 我理解洗胃机治疗操作需要多位医生共同进行。 我并未得到洗胃机治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次洗胃机治疗操作。

患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日

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