麻醉恢复室专业知识

第3节 麻醉恢复室日常工作

病人应在麻醉医师的直接监视下从手术室送到PACU，最好将床抬高或将病人置于卧位以保证气道通畅。在面罩下给氧以改善可能发生的通气不足、缺氧性通气驱动降低或弥散性缺氧。

一、收治指征

1.凡麻醉后患者未清醒，自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者，均应送恢复室。

2.凡各种神经阻滞发生意外情况，手术后需要继续监测治疗者。

3.麻醉患者由麻醉医师护送至麻醉恢复室，必要时与手术医师共同护送。搬运与护送过程中应密切观察病情，防止躁动，防止各种导管脱出，注意呼吸道梗阻，患者保暖等。

4.麻醉医师应向麻醉恢复室医师护士详细交班，包括：

⑴患者姓名、年龄、术前情况、麻醉方式及麻醉中情况、手术方法及手术中的意外情况等等。

⑵所用麻醉药物、肌肉松弛药、镇痛药的种类、剂量和应用方法等等。

⑶手术中生命体征(血压、脉搏、呼吸、尿量和体温等)情况，有无险情或重大病情变化等等。

⑷经过何种治疗性药物处理，效果如何。

⑸手术中失血量、输血及输液情况、尿量等。

⑹各种导管，如胸腔、腹腔引流管，胃肠道减压管，动静脉穿刺导管，导尿管等。

⑺估计术后可能发生的并发症。

5.值班护士立即接受患者，测量血压、脉搏、呼吸、脉氧饱和度等。并向麻醉医师问清有关病情。将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。

二、记录

病人到达PACU，有指征时应吸氧，记录生命体征。手术室的麻醉医师应提供完整记录单给PACU工作人员，并等到PACU工作人员开始处理方可离开。记录包括如下内容：

1.病人的身份、年龄、手术方法、诊断、既往史摘要、服药史、过敏史、术前生命体征的变化。应记载的特殊情况如耳聋、性格改变或语言障碍。

2.血管内导管的位置和型号。

3.麻醉前用药、抗生素、麻醉诱导和维持用药、麻醉性镇痛药、肌肉松弛药和逆转药，血管活性药、支气管扩张药和其他药物。

4.整个手术过程。对手术的有关问题(如止血是否完善、引流管的处理、体位受限)，必须告知PACU的工作人员。

5.麻醉过程，特别是可能影响病人术后早期恢复过程的问题，如化验值、静脉穿刺困难、插管困难、术中血流动力学不稳定或心电图有异常变化。

6.液体平衡情况，包括输液量和种类，尿量，出血量。

三、拔管指征

没有单一的指征能保证可以成功地拔除气管导管。下列指征有助于评估术后病人不需要辅助通气：

1.PaO2或SpO2正常。

2.呼吸方式正常。T型管通气10分钟试验表明，病人能自主呼吸，呼吸不费力，呼吸频率<30/min，潮气量>300ml。单纯测定肺活量或最大吸气气压的价值有限，因为并不可靠。

3.意识恢复，可以合作和保护气道。

4.肌力完全恢复。

5.拔管前PACU的麻醉医师应警惕原已经存在的气道情况，并可能需要再次气管内插管。给予吸氧，吸引气管导管内、口腔内和咽部异物；拔管前正压通气、面罩给氧，监测SpO2，估计是否有气道梗阻或通气不足的征象。

四、病人离室指征

⑴神志清楚，定向能力恢复，平卧时抬头>5分钟。能辨认时间地点，能完成指令性动作。肌肉张力恢复正常，无急性麻醉或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、恶心呕吐等。

⑵血压、心率改变不超过术前静息值20%，且维持稳定30分钟以上。心电图正常，无明显的心律失常和ST-T改变。

⑶呼吸道通畅，保护性吞咽、咳嗽反射恢复，不需要口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，呼吸频率在12～30次/分，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2能保持在手术前正常范围内。面罩吸氧PaO2不低于70mmHg，SpO2不低于95%。

⑷胸、肺X线片无特殊异常，尿量>25ml/小时，电解质及血细胞比容在正常范围内。

⑸凡术后在恢复室用过镇静、镇痛药的病人，用药后至少观察30分钟以上，方可转出恢复室。

Steward曾提出在病人出恢复室以前，应由麻醉医师对病人苏醒程度作一总的评价，苏醒程度可根据：①清醒程度；②呼吸道通畅程度；③肢体活动程度等方面进行评价，凡达到4分以上者，才能离开恢复室。

五、病人的转运

转运途中，应由值班护士护送患者返回原病房。危重患者转运至ICU途中，应由麻醉医师和手术医师共同护送。并向病房值班护士或ICU医师与护士详细交代病情，并移交病历，包括监护与治疗记录。

在转运途中经常发生患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、患者坠床等，另外有可能出现电梯停电或出现故障、转运车损坏等意外情况。护送人员均应考虑到并及时处理，安慰患者，保持患者安静十分重要；保证患者在运送途中的安全是护送人员的重中之重。

总之，恢复室将患者处理到最佳状态后，在转运过程中发生意外的情况将最小，反之，意外情况的发生将不可避免。

第4节 麻醉恢复室常见并发症

一、呼吸系统并发症

麻醉恢复室呼吸并发症包括呼吸道梗阻、低氧血症、低肺泡通气和胃内容物返流误吸等。

㈠上呼吸道梗阻

麻醉恢复期间，上呼吸道梗阻的最常见原因是舌后坠，其次为喉痉挛，喉梗阻较少见。咽和喉梗阻可以继发于头颈部外科手术后，因为这类手术后病人头部常不能处于一合适的位置，因而不能保持气道通畅。

1.舌后坠导致上呼吸道梗阻 常见原因为全麻和(或)神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起舌后坠及气道梗阻。最简单有效的处理方法是使病人头部尽量往后过伸，托起下颌，如此法不行，则需行经鼻或经口放置通气道，必要时行气管插管。对已经苏醒的患者首先经鼻气管内插管；因为此时如经口腔气管内插管，可能引起病人躁动不安，还可能诱发患者呕吐，以及误吸。若情况紧急而气管插管失败时，可用12～14号套针在患者环甲膜行紧急穿刺，以暂时缓解缺氧状态，也为气管切开赢得时间。

2.喉痉挛 多发生于术前有上呼吸道感染而未完全愈合者，这类病人气道应激性增高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌物过多刺激声门引起；有时在吸痰或放置口咽通气道时也可诱发。其次是长期大量吸烟患者；小儿手术也常常发生喉痉挛。处理除使头后仰外，还要去除口咽部放置物，利用麻醉机呼吸囊和面罩加压给予纯氧。如喉痉挛症状轻者，采用此法多能缓解，但如发生重度喉痉挛导致上呼吸道完全梗阻，应快速静脉内注射琥珀胆碱(0.15 mg/kg～0.3mg/kg)，同时尽快建立人工气道。

3.气道水肿导致上呼吸道梗阻 以小儿多见，术前有上呼吸道感染病史者更容易发生，对于长

时间手术，手术中晶胶体补充不当，过敏反应，头低位长时间手术，支气管镜检查、食管镜检查及头颈、口腔、下颌和口底手术者尤其注意；其次为肥胖、颈短、会厌宽短、声门显露困难，经反复试插方才插管成功，可导致咽喉及气管周围软组织水肿。拔管时瞬间出现呼吸困难、口唇发绀，面、颈胸前青紫者应尽快诊治。常用方法是雾化吸入0.25%肾上腺素0.5～1.0毫升，必要时每20分钟重复使用，此法很少发生不良反应。麻醉机纯氧吸入，同时静脉内注射地塞米松(0.15 mg/kg)，1次/6小时，对于不严重者通常能很快缓解；若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，通常需要紧急气管切开，由于气道解剖位置会很快发生变化应及早诊断及早处理重新气管插管。

4.手术切口血肿 甲状腺及甲状旁腺手术、颈廓清扫术、颈动脉内膜切除术等手术后早期可能由于手术部位出血而并发血肿。颈部血肿压迫可引起静脉和淋巴回流受阻、严重水肿。颈部血肿必须立即处理。必须通知手术医师并准备好手术间。麻醉医师用面罩给予吸入纯氧，随后在直视下行气管内插管。如果不能迅速完成气管插管，切口必须重新打开，以暂时缓解组织受压充血和改善气道通畅。

5.声带麻痹 可能发生于甲状腺及甲状旁腺手术、胸科手术、气管手术或插管过于粗暴之后。声带麻痹可能是一过性的，是由于喉返神经受累引起的；或是永久性的，由于喉返神经切断所致。一过性单侧声带麻痹较常见，主要的危险是可能引起误吸。永久性单侧声带麻痹预后尚好，随着时间的推移，对侧声带可以代偿而减少误吸的发生。双侧声带麻痹常见于喉癌或气管肿瘤根治术，由于肿瘤浸润几乎不可能识别喉返神经。双侧声带麻痹是严重的并发症，可能导致上呼吸道完全梗阻，需要气管内插管，如果为永久性，还需要气管造口。

㈡低氧血症

由于手术和麻醉的影响，手术后病人常存在不同程度的低氧血症，其原因有通气和换气功能不全，通气血流比例(V/Q)失调。造成V/Q失调的原因有：①麻醉药物的作用，抑制了缺氧和高二氧化碳的呼吸驱动，减少功能余气量(FRC)，削弱了缺氧性肺血管收缩反射；②术后肺不张；③气胸导致肺组织压缩；④误吸酸性胃内容物；⑤气胸；⑥各种原因引起的通气不足、肺淤血、肺水肿、肺栓塞。低氧血症的诊断主要通过脉搏氧饱和度及血气分析，PaO2<60mmHg；表现主要有呼吸困难、发绀、意识障碍、躁动、迟钝、心动过速、高血压和心律失常。其原因包括：

1.肺不张 这是功能余气量下降的结果。小面积肺泡萎陷经深呼吸和咳嗽即可迅速再扩张，胸部物理治疗和纤维支气管镜检查和治疗，使不张的肺泡再复张；胸部X线片显示肺段或肺叶萎陷。偶尔低氧血症可能持续存在，此时应转入ICU继续治疗。

2.通气不足 可由于肺泡萎陷引起低氧血症和肺泡气中CO2张力增加。

3.弥散性缺氧 可能发生于全身麻醉苏醒期快速洗出N2O时，面罩吸入高浓度氧可预防低氧血症。

4.上呼吸道梗阻。

5.支气管痉挛 支气管痉挛可能引起通气不足、CO2蓄积和低氧血症。