餐饮服务许可证申请书

餐饮服务许可证申请书

申请单位：佛山市顺德区大良张三饮食店 申请类别： 中型餐馆 申请日期： 2009年11月1日

基本情况 （填表前请详细阅读《填表说明》）

（以下由申请单位填写）

申请单位名称* 申请单位地址* 佛山市顺德区大良张三饮食店 大良镇（街道） 中区村（居委会） 会元直街235号 姓名：张三 法人代表/负责人固定电话：22200000 手机：13700000000 * 身份证号码：440623000000000000 联系人/卫生责姓名：张三 任人 固定电话： 22200000 手机：13700000000 申请单位电子邮传 真 原卫生许可证号 总建筑面积（M2） 总使用面积（M2）餐位数/床位数 注册资金（万元） 经 济 性 质* 职 工 人 数 应 体 检 人 数* 申请许可类别 中型餐馆 √ 1、烧卤熟肉食品： 含 不含 √ 不含；3、凉菜： 含 √ 不含 2、生吃海产品： 含 无 22220000 0681H00000（新办证单位填“无”） 90 365 150 20 个体 20 15 备注* √ 不含；5、沙律： 含 √ 不含 4、冷盘： 含 √ 6、糕点： √不含 含 含 不含；7、裱花蛋糕： √ 不含 学校食堂： 含 √ 不含；工地食堂： 含 √ *取证方式： 快件速递（按申请书地址送件） 自行领取 快件速递（按以下地址送件： ）

（以下由发证部门填写）

收到申请书日期：

登记号： 经办人： 单位名称： 拟同意许可项目： 业务科（股）室初审意见： 许可项目： 签名： 业务科（股）室审核意见： 许可项目： 签名： 业务科（股）长意见： 许可项目： 签名： 发证机关主管领导意见： 许可项目： 签名： 餐饮服务许可证发放日餐饮服务许可证号： 许可项目： 有效期限： 领证人签名（请用正楷书写）：张三 领证人身份证号码：440623000000000000 备注：

2009年11月16日

填 表 说 明

1、本申请表由申请单位填写后报佛山市顺德区市场安全监管局。 2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。

3、带“*”的栏目必须填写，不能为空。 4、“申请单位地址” 栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以最新的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。

5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。

6、“原餐饮服务许可证号”栏只需已办领餐饮服业许可证的单位填写。 7、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。

8、“申请许可类别”栏按以下分类方式填写：特大型餐馆（经营场所使用面积在3000M2以上，或餐位数在1000座以上的餐馆）；大型餐馆（使

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用面积在501～3000M,或餐位数在251～1000座的餐馆）；中型餐馆（使用面积在151～500M2，或餐位数在76～250座的餐馆），小型餐馆（使用面积在150M2及150M2以下，或餐位数在75座及75座以下的餐馆）；快餐店；小吃店；饮品店；食堂。

9．除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况选择是否经营“备注栏”中相应的品种（在相应的里□打√）;申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。

10、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向佛山市顺德区市场安全监管局提出变更申请。

11、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业没有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。

12、本申请书一式一份。

餐饮服务单位基础档案

餐厅地址1（楼名、楼层）* 景明楼一楼 餐厅1面积（M2）* 150 餐厅1餐位数（个）* 餐厅2餐位数（个） 房间数（个） 房间总餐位数（个） 100 餐厅2面积（M2） 无 房间总面积（M2） 80 厨房地址1（楼名、楼层）* 景明楼一楼 厨房1面积（M2）* 120 厨房地址2（楼名、楼层） 仓库1（楼名、楼层）* 仓库2（楼名、楼层） 各功能专间具体情况 专间名称 粗加工区 烹调间区 洗碗区 配餐区 面积（M2） 20 60 30 10

以上资料保证真实，截止2009年11月1日。法人签名：张三

注：同一单位有超过3个餐厅或厨房的，可逐页填报。

餐厅地址2（楼名、楼层） 无 无 5 50 厨房2面积（M2） 无 景明楼一楼 仓库1面积（M2）* 15 无 地址（楼名、楼层） 景明楼一楼 景明楼一楼 景明楼一楼 景明楼一楼 仓库2面积（M2） 无