（完整word版）上海海事局防治船舶污染物接收作业污染

附表三： 橡胶输液软管耐压检测机构备案申请表

单位名称（盖章） 单位地址 联系人 工商营业执照编号

法人代表 邮政编码 联系电话/传真 软管耐压检测资质证明编号 日期： 年 月 日

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附表四

船舶污染物接收、清舱作业单位/污染物处理单位

备案表

单位名称 营业地址 法定代表人 联系电话 备案作业项目 备案作业船舶 船名 备注：

签章： 备案日期：

总吨 航区 备案作业水域 备案编号 邮政编码 联系人 传真 14

附表五

作业/处理单位备案年度核查表

单位名称 备案编号 公司地址 电话 □ 船舶残油/油污水水上接收 □ 船舶残油/油污水岸上接收 □ 船舶清舱 □ 船厂内残油/油污水接收 上年度作业量 □ 船厂内清舱 □ 船舶垃圾接收 □ 船舶生活污水接收 □ 其他 船舶污染清除作业单位证书编号 联系人 传真 （共 艘次，累计残油 吨，含油污水 吨） （共 艘次，累计残油 吨，含油污水 吨） （共 艘次，累计油泥 吨） （共 艘次，累计残油 吨，含油污水 吨） （共 艘次，累计油泥 吨） （共 艘次，累计垃圾 吨） （共 艘次，累计生活污水 吨） （共 艘次，累计 污染物 吨） 残油 吨 上年度处置量 处置单位 处置量 含油污水 吨 油泥 吨 作业安全、污染事故情况 上年度公司安全与防污染管理情况 作业违章情况 信誉管理扣分/降级情况 应急预案更新及演练情况 作业船舶情况 单次最大接收能力 作业能力现状 接收能力 年最大接收能力 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 如有，请简要说明 应急设备、器材配备情况（附清单） 备案变更情况 本年度申请信誉类别 申请单位（公章）：

申请日期： 年 月 日

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