护士资格 循环系统掌握要点 - 图文

心脏瓣膜病 (Valvular heart disease) (表四)

二尖瓣 1.三尖瓣关闭不全 2室间隔缺损 3 胸骨左缘收缩期喷射性杂音 关闭不全 主动脉瓣 主动脉瓣舒张早期杂音于胸骨左缘明显时应与Graham Steel杂音(严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致肺动脉瓣关闭不全,常有肺动脉高压体征)鉴别. 房颤,感染性心内膜炎,体循环栓塞, 心衰在急性者出现早,慢性者于晚期出现.二尖感染性心内膜炎,室性心律失常常见,心脏猝死少见,心衰在急性者出现早,慢性者于晚期出现 鉴别诊断 并发症 瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎,脑栓塞,心律失常,猝死,腱索断裂,严重二尖瓣关闭不全和心衰. A急性 治疗目的是降低肺静脉压,增加心A急性 治疗目的是降低肺静脉压,增加心排排血量和纠正病因.内科治疗一般为术前过度.尽可能在床旁Swan-Ganz导管血流动力学检测下进行.静滴硝普钠(扩张小动脉,降低前后负荷),利尿剂(降低前负荷) 血量和纠正病因.内科治疗一般为术前过度.尽可能在床旁Swan-Ganz导管血流动力学检测下进行.静滴硝普钠(扩张小动脉,降低前后负荷),利尿剂(降低前负荷) 若血流动力学不B慢性 内科治疗1.预防感染性心内膜炎;稳定者,如严重肺水肿,应立即手术.主动脉夹风心病需预防风湿热2无症状,心功能正常层即使轻微或中度反流,也应紧急手术. 者需随访3房颤的处理同二尖瓣狭窄,但维B慢性 内科治疗1.预防感染性心内膜炎;风心持窦性心率不如在二尖瓣狭窄时重要.多病需预防风湿热2梅毒性主动脉炎需一疗程数只需要控制满意心室率.慢性房颤,有体PN治疗.3舒张压>90mmHg应使用降压药4循环栓塞史者,超声检查见左心房血栓者,应长期抗凝治疗无症状的轻微或中度反流者应限制重体力活治疗 4心衰者限制钠盐摄入,动且定期随访.有严重主动脉瓣关闭不全和左使用ACE抑制剂,利尿剂和洋地黄. 心室扩张者,即使无症状,也应使用洋地黄.长外科治疗根本性措施.应在发生不可逆的左心室功能不全之前进行.方法:1人工瓣膜置换术2 二尖瓣修复术 期服用硝苯地平可延长无症状和心功能正常时间.5心衰时应用血管扩张药,利尿剂和洋地黄类药.6心绞痛可试用硝酸酯类药物. .7积极纠正房颤和缓慢性心律失常.8如有感染应及早控制 外科治疗:人工瓣膜置换术为主要治疗方法.指征: 1有症状和左心室功能不全者2无症状和左心室功能不全者,经系统检查显示左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者3有症状而左心室功能正常者,先试用内科治疗.如无改善,不宜拖延手术时间. 禁忌症 LVEF≤0.15~0.20 LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2 分类 病

理 发病机制 病理改变 合并症 结局 二尖瓣关闭不全常与狭窄合并发生 见前文所述 临床上可发现脉压增大及周围血管体征,如水冲脉,股动脉枪击音等.

6．心绞痛 (Angina Pectoris)

一、心绞痛的分型诊断

I. 劳累型心绞痛 由疼痛由劳累,情绪激动或其他增加心肌需氧量的情况诱发.含

服硝酸甘油后迅速消失.

(1). 稳定型心绞痛 最常见,指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内无改变,每

日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同.每次发作疼痛的性质和部位无改变,时间相仿,用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效.

(2). 初发型心绞痛 过去未发生过心绞痛或心梗,出次发生劳累型心绞痛时间未

到一个月.有过稳定性心绞痛患者几个月不发生疼痛,再次发生,时间未到一个月亦可列如本型

(3). 恶化型心绞痛 原为稳定性心绞痛,在3个月内疼痛频率,程度,时限,诱发因

素经常变化,进行性恶化.可发展为心肌梗死或猝死,亦可逐渐恢复为稳定型

II. 自发型心绞痛 疼痛发生与体力/脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系,与

冠状动脉血流储备减少有关.不容易为含服硝酸甘油所缓解.

(1). 卧位型心绞痛 休息或熟睡时发生.常在半夜,偶在午睡时发生,不易为硝酸

甘油所缓解.

(2). 变异型心绞痛 临床表现与卧位型相似,但发作时心电图示有关导联的ST

段抬高,与之相对应的导联ST段可压低.为冠状动脉突然痉挛所致.

(3). 急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 疼痛在休息或睡眠时发生,历时较长(30

分钟~1小时或以上).无心梗的客观证据,常为心梗的前奏. (4). 梗死后心绞痛 急性心梗后一个月内出现的心绞痛.

III. 混合型心绞痛 患者即在心肌需氧量增加时发生心绞痛,亦可在需氧量无明显增

加时发生心绞痛.

严重程度的分级: 加拿大心血管学会分类为4级

I级 一般体力活动不受限,仅在强,快或长时间劳力时发生心绞痛 II级 一般体力活动轻度受限. III级 一般体力活动明显受限

IV级 一切体力活动都引起不适,静息时也可发生心绞痛 二、发病机制

心肌缺血可引起疼痛.当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的,暂时性的缺血缺氧时,即产生心绞痛. 三、临床表现

I. 症状

? 部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯

前胸,界限不清.常放射至左肩,左臂内侧达无名指和小指,或至颈,咽或下颌部

? 性质 胸通常为压迫,发闷或紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎

样痛,偶伴濒死的恐惧感.发作时,患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解.

? 诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所激发.饱食,寒冷,吸烟,心动过速,休克亦

可诱发.

? 持续时间 疼痛出现后逐步加重,在3-5分钟内逐渐消失.一般停止原诱发症状

活动即可缓解.舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解.可数天或数星期发作一次,亦可一日内发生多次.

II. 体征 平时一般无异常体征,心绞痛发作时常见有心率加快,血压升高,表情焦虑,皮

肤冷或出汗,有时出现S4或S3奔马律.可有暂时性心尖部收缩期杂音,S2可有逆分裂或出现交替脉.

四、诊断

根据典型发作特点和体征,用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其他原因所致心绞痛,一般可建立诊断.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低，T波平坦或倒置(变异型可有相关ST段抬高),发作后数分钟内逐渐恢复.心电图无改变的患者可考虑做心电负荷试验.

六、鉴别诊断

I. 心脏神经症 II. 急性心肌梗死

III. 其他疾病引起之心绞痛 IV. 肋间神经痛 V. 不典型疼痛

七、防治

I. 发作时的治疗

i. 休息 发作时立即休息,一般患者在停止活动后症状即可消除

ii. 药物治疗 较重的发作,可使用作用较快的硝酸酯制剂.扩张冠状动脉,降低阻力,增

加冠状循环的血流量,通过对周围血管的扩张，减少静脉回心血量,降低心室容量,心腔内压,心排血量和血压,减低前后负荷和心肌需氧,从而缓解心绞痛 1) 硝酸甘油 舌下含化.第一次使用时,患者宜平卧片刻,必要时吸氧 2) 硝酸异山犁酯 舌下含化

3) 亚硝酸异戊酯 手帕包裹敲碎,与鼻部吸入,现少用。 II. 缓解期的治疗 1) 硝酸酯制剂

i. 硝酸异山犁酯 ii. 戊四硝酯

iii. 长效硝酸甘油制剂

2) β受体阻滞剂 常用普奈洛尔

3) CCB 常用维拉帕米,硝苯地平,地尔硫卓 治疗变异型心绞痛效果最好. 4) 冠状动脉扩张剂 III. 中医中药治疗

IV. 其他治疗 右旋糖酐40或淀粉代血浆注射液.改善微循环的灌流.高压氧治疗和洋地黄制剂治疗