二甲中医院放射科医疗质量考核标准2015 - 图文

二甲中医院放射科医疗质量考核标准（2015年上半年）

总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 评分细则 分值 1、疑难病例讨论定期召开疑难病例分析与读片会，并做好记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分，记录不完2 制度 善，扣1分。 2、会诊制度 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发2 师在24小时之内完成，急会诊到位时间≤10现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣1分。 分钟。 会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊2 规规定执行，并作好记录。 的，发现一次扣1分。 章3、危重患者抢救科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意3 制制度 员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与度 与支援的机制与流程。 支援的机制与流程，扣0.5分。 20 4、查对制度 检查时，查对科别（住院号）、姓名、性别、年未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 3 分 龄、检查部位等相关信息；发报告时，查对科别、姓名、性别、检查部位等。 5、医师值班、交实行24小时值班制，提供24小时急诊服务项根据排班表及考勤情况，出现1次空岗现象，扣2分；3 接班制度 目满足临床需要。 不能提供24小时急诊服务，发现一次扣1分。 6、新技术准入制开展新技术、新项目按规定申报、审批。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.52 度 分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣1分，3 抽查员工不知晓岗位职责，每人扣1分。 1、开展放射质量控制工作，实现医疗质量持续改查质量控制记录本，无质量控制记录本不得分，记录不5 进。 完善每项扣0.5分 质量控制20分 2、开展图像质量评价活动，定期组织科内集体读无记录不得分，记录不完整每项扣0.5分。 5 片，并作好登记。 3、检查报告及时、规范，有审核制度和流程。急抽查3份报告，报告不及时，每份扣1分，报告不规范5

扣得分 分 设施设备管理 10分 医疗安全25分 诊检查随到随查；常规检查报告于检查开始到出具结果时间≤60分钟，疑难病可推迟24小时报告；CT检查报告≤48小时。检查报告均应有签发人与复核人。 4、DR检查阳性率＞50%，CT检查阳性率＞60%，有统计和分析记录。 1、制定DR、数字胃肠机、CT等放射设备操作规范，员工严格按照操作规范操作。 2、医疗器械、设备定期检测、校正、维护，并作好记录；设备运行完好率≥95%。 1、有受检者和工作人员防护措施，做好病人及家属和工作人员放射防护和宣传。 2、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。 每份扣1分。 无统计和分析记录，不得分，分析不到位，酌情扣分。 5 未制定操作规范，每台设备扣1分，员工不能熟练操作设备，每人扣1分。 查设备维护及保养记录本。未定期检测、维护，不得分，设备运行完好率每降低5%，扣1分。 无防护措施扣2分，无防护设备扣2分，无警示标志扣1分。 查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5—1.5分。 抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并记录的，一次扣1分，未及时上报相关职能科室，一次扣1分。 科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣6分、负次要责任扣3分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣1—6分。 无应急预案不得分，未上墙扣1分，未开展演练扣1分。 查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣0.5分。 科室人员参加全院业务学习率每下降5%扣1分。发现无故不参加医院业务学习的，每人每次扣0.5分。 查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，5 5 5 6 3、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度，熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处理并作好记录，及时上报相关职能科室。 5 4、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。 5、制定放射安全事件应急预案并组织演练。 1、科内业务学习每月不少于2次，每次参加人员比例大于80%，有培训计划、培训资料并记录。 2、积极参加医院组织的业务学习，科室参加比例大于50%。 3、完成医院安排的教学任务（见习生、进修生、

6 人员培训15分 3 5 5 5 科研创新0分 劳动纪律5分 其他资料5分 实习生等）并记录，年终有总结。 4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半年不考核） 每年科内至少完成一篇学术文章或至少开展一项新技术、新项目。（半年不考核） 坚守岗位，着装规范、整齐、洁净，佩戴工作牌。 未完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。 查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要求，每人扣1分。 无论文或新技术、新项目，不得分。根据合江县中医医院2015年年终医疗质量考核单独加分细则进行加分。 发现迟到、早退、遛岗一次扣1分，旷工一次扣2分；发现一次着装不整扣0.5分。 传染性疾病报告登记本、科主任月报表（下月10每少一种登记本扣2分，登记有缺陷每项扣0.5分。科号之前报）等。平时检查资料。 主任月报表漏报或延期不报一次扣1分。平时检查未积极整改，1次扣1分。 0 0 5 5