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2.3 放射性核素扫描
甲状腺肿块的放射性核素显像检查在临床中应用时间较长，开展的更广泛。目前临床中常用的计算体层扫描及单光子发射计算体层扫描。成像原理是摄取了放射性物质的肿瘤，出现放射物的浓聚和缺损，从而判断肿瘤的良恶性[56、57]。放射性核素检查常用的药物主要有“131碘”，甲状腺组织或甲状腺癌转移吸收131碘后出现浓聚显像，于是临床中可以用于检查甲状腺癌转移灶。在本次临床研究的100例患者中，放射性核素扫描检查2例，显示为“冷结节”。“冷结节”在甲状腺肿大的核素检查中较为常见，以往有研究表明，放射性核素扫描检查显示为“结节”，但证实为癌肿的仅占13%-23%，特异性较低[58]。主要原因为甲状腺微小癌瘤体较小，且周围多有正常腺体或良性结节包围，因此在放射性核素扫描中大多出现假阴性结果。 2.4 术中冰冻切片检查
术中冰冻切片检查是最可靠的确诊临床疑为甲状腺癌病例的一种诊断方法，临床医生依据术中冰冻的诊断结果来决定下一步手术的切除范围，术中冰冻切片检查是选择手术方式的前提。在甲状腺手术的冰冻切片检查过程中，由于冰冻的取材有局限性，冰冻切片细胞形态学的特殊性、加之时间有限、病理诊断医师自身的诊断局限性，报告冰冻切片诊断结果时会出现延迟诊断或误诊; 鉴于上述情况的出现，手术医生要接受的是无论病理医生多么精明和富有经验，总会有相当比例的甲状腺微小癌冰冻切片检查不能作出正确病理诊断。浸润性边界参差不齐、分界不清，间质组织硬化、无渐进过渡的异型和核内存在包涵体是冰冻切片下诊断微小乳头状癌的重要依据。冰冻切片病理报告同时存在假阴性的可能，因为TMC瘤体本身相对较小，大多数TMC包围在腺体内，和同侧腺体的其他良性结节并存，导致TMC的诊断中假阴性率可能更高[59]。本组研究的病例中100例全部行术中冰冻病理检查，确诊病例82例，确诊率为82%；而在术后病理检查中确诊18例，因此术中冰冻病理检查的假阴性率18%。分析其原因，主要为甲状腺微小癌体积较小，而术后病理检查发现的18中所有的癌结
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节直径均小于0.5cm，并且合并结节性甲状腺肿等良性病变，导致冰冻病理切片未及早发现肿瘤组织。因此临床中对那些术前诊断不明确的病例，术中更应仔细探查，如果术中发现高度怀疑TMC的小结节，应送术中冰冻切片检查以明确诊断，避免漏诊，避免二次手术。另外，冰冻切片检查还可以用来颈部肿大淋巴结的定性诊断，对术中诊断甲状腺微小癌具有重要的意义，但其可能存在假阴性，应引起术者的重视。 3 甲状腺微小癌的外科治疗 3.1开放手术治疗：
甲状腺微小癌作为甲状腺癌的一个特别亚型，其进展较快，甚至有患者原发灶较小时即出现的临床症状及颈部淋巴结转移，预后较差。因此进行早期的诊断与治疗凸显的尤为重要[60]。总体上讲，甲状腺微小癌的手术治疗效果较好，甚至部分患者可以达到根治，因此，更加提倡早期手术治疗，在手术治疗中应当重视手术的规范性和清扫的彻底性，防止其转移和复发。 3.1.1 手术切口与入路的选择：
手术切口选择还有Kocher切口。距胸骨切迹上方1～2 cm，与颈皮纹一致，长6～8cm。适用于大部分的甲状腺良、恶性疾病手术，该切口有皮纹遮盖隐蔽，满足美观要求。目前Kocher切口演变而来的小切口甲状腺切除术在临床中应用广泛，切口长约2～4 cm，低颈、微创、直视安全、出血少、不良反应和并发症发生率低，值得推广。
传统的“L”形切口。选择胸骨上切迹上约2厘米的皮纹，向上延长至乳突，做长度为10～14厘米手术切口。优点是手术野暴露良好。由于此切口创伤大，术后疤痕明显，不符合微创化的原则，现在较少采用。
根据术中显露甲状腺的采取的途径，可将手术入路分为：①经颈正中线的手术入路，这种入路是临床医生最常用的，沿颈白线逐层切开组织，可以直达甲状腺的峡部，可以避免切断颈部肌肉及结扎血管，损伤小。②术中横断舌骨下肌群入路，这种入路适合患者的甲状腺肿瘤较大，显露更容易，缺点是术中出
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血多，术后切口瘢痕明显影响美观。③经颈侧方入路，方法是在胸锁乳突肌前缘选取纵向切口，直达甲状腺，适合二次手术的病人，优点是不切断舌骨下肌群、出血少，缺点是个别情况下术区显露不充分，并且只能进行单侧甲状腺的手术。而对于相对特殊的胸骨后甲状腺肿或者下极至胸骨后的病人可以选用颈前“T”形切口，此时纵切口的长度可以根据具体情况调整。 3.1.2 甲状腺微小癌手术方式
甲状腺微小癌的原发灶相对较小，但多数患者存在多个病灶，亦合并其他甲状腺良性疾病，因此对于如何制定手术方案，争议较多，而争议的重点主要是在于手术的切除范围的确定。采用甲状腺次全切除术的理由：（1）减小手术范围，保证病人的生存率；（2）病症再次发生后立即进行手术，这样活下来的比率也十分高；（3）减少因手术引起的其它病症。反过来，对PTMC实行全甲状腺切除手术同样拥有几个优点：（1）PTMC具有多原发癌灶的特征，全甲状腺切除可以确保原发灶被完全去除；（2）假如手术以后还要进行放射性碘治疗转移灶，则必须切掉更多的甲状腺腺体，进而确保转移灶有非常多的碘获得；（3）全甲状腺去除完后，病人的术后完全把血清甲状腺球蛋白当做肿瘤标志物。
［61.62］
防止指定的范围内淋巴结清扫临床应用早先也存在一定争议。争议的焦点主要包括以下几个方面:（1）比较甲状腺全切术后患者的甲状腺球蛋白水平较低。低水平的甲状腺球蛋白对患者的生存期和复发率的影响有待研究，临床应用价值是方便检测肿瘤复发。（2）肿瘤复发后中央区淋巴结再次手术风险较大，原因是局部瘢痕形成粘连严重，解剖结构改变。预防的区域淋巴结清扫优势是可以避免淋巴结受累复发的手术。（3）目前没有可靠依据支持预防性中央组清扫能改善术后复发率和病死率，但是能够指导甲状腺乳头状癌的分期，并指导后期治疗。目前业界的认为：甲状腺结节的术前超声TI-RADS级别低于3级、术中的冰冻病理检测没有理由完全确诊出的病症，可以采取患侧甲状腺叶全切除术或者患侧腺叶加峡部切除术。而对于结节的超声TI-RADS分级4级以上、术中冰冻病理检查提示恶性肿瘤或乳头状癌的、多结节病灶、肿瘤突出包膜、可疑中
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央区淋巴结转移的患者根据具体情况采取双侧甲状腺全切除加患侧或双侧中央区淋巴结清扫术。如果合并对侧腺叶的乳头状癌或者中央区以外的淋巴结转移情形，依据实际的情形进行双侧甲状腺完全切掉再加上改善颈部淋巴结清扫术。
有专家学者[61、62]提倡行甲状腺的近全切除术，认为甲状腺微小癌应采用尽量保守的手术切除方式，这样不影响术后患者的生存率，且能够尽量降低甲状腺手术产生的相关并发症。[63、64]而也有专家学者认为甲状腺微小癌具有较高的恶性度，其虽然处于休眠状态，但一旦激活，即具有易复发、易转移甚至导致患者死亡，因此主张采取甲状腺全切术。在国外的治疗中，甲状腺微小癌通常采取甲状腺全切术治疗[63]。
所入选的101 例患者均采用外科手术治疗方式。其中行11例单侧腺叶及峡部切除术，双侧甲状腺全切术6例，患侧甲状腺切除并中央区淋巴结清扫54例，双侧甲状腺切除并患侧中央区淋巴结清扫25例，甲状腺改良根治术5例。在淋巴结的清扫方面，84例患者行颈部淋巴结清扫术，其中79例患者行单纯VI区淋巴结清扫术。在术后随访中发现，甲状腺微小癌的总体治疗效果较好。因此，本研究主张在尽量规范手术方式的同时，应该选取较大的手术范围，能够有效的避免其复发与转移。[65]有学者研究表明，单一病灶的甲状腺微小癌行甲状腺全切术后复发率约为 2.3%；而行腺叶及峡部切除术后复发率约为 8.2%；但多灶性的甲状腺微小癌行甲状腺全切术后复发率为5.6%，行腺叶及峡部切除术后的复发率21.3%。说明第一次甲状腺手术选取的手术范围与甲状腺微小癌的复发直接相关。总之，外科医师必须坚持“治病第一。美容第二”的原则，谨慎选择手术方式；外科治疗针对PTMC如何能够永久治愈且同时避免过度的治疗及并发症的发生。
3.1.3 颈部淋巴结分组及颈清扫术的演变
上世纪90年代初，美国头颈外科学会与美国耳鼻咽喉科学会将颈部淋巴结分为Ⅰ～Ⅶ区；其中Ⅰ～Ⅴ区称为颈侧区、Ⅵ区称为中央区、Ⅶ区为上纵隔区淋巴结。而颈部淋巴结清扫包括：经典的颈补淋巴结清扫、改良颈部淋巴结清
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