甲状腺微小癌的诊断和治疗

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组织内部的弹性模量等力学属性的差异。

TMC 的超声影像一般特征[45]：（1）边界模糊；（2）病灶形态欠规整；（3）在肿瘤后方多出现超声回声衰减；（4）患者同侧颈淋巴结可能出现转移；（5）瘤体内部超声回声表现为低回声，可见斑点状强回声钙化灶；⑹彩超检查中大多数显示肿瘤瘤体内部或周边的血管分布丰富。在本次临床研究中，其中低回声结节患者 63 例；存在钙化患者 56 例；出现瘤体不规则并且边界不够清清晰患者 53 例；提示肿瘤瘤体血管分布密集的患者 21 例；在甲状腺肿瘤的后方存在声影患者19 例；出现肿瘤侵入包膜的患者 10 例。而超声检查发现肿瘤存在形态不规则的钙化灶的比率约占 70.8%， 相关专家研究后发现病理结果中发现的沙粒体反映到超声影像中多是微钙化，是诊断甲状腺乳头状癌特异性依据之一。更多的甲状腺良性肿块超声检测多数表现为粗大颗粒，而肿块后方多数粗钙化的声影。因此，在临床上诊断良性甲状腺结节多数考虑超声中粗钙化的肿块。

其次超声影像诊断甲状腺恶性肿瘤的一个重要依据为肿块内存在丰富的血流。丰富血流分布信号大多分为 3 型，I 型为肿块内有血流信号；II 型为肿块内部血流少，但周围血流丰富；Ⅲ型为肿块的内部存在丰富血流，周边血供较少。甲状腺恶性肿瘤多数是以Ⅲ型血流分布较常见，超声中显示血流较宽。TMC 因为肿块本身体积相对较小，因此肿块内部血流分布超声影像中常不够丰富，并且不一样厂家的超声仪器对显示血流分布的能力不同。甲状腺微小癌在超声影像检查中血流分布多数是点线状，甚至无血流分布。有相关研究表明甲状腺微小癌分组中以少血流分布为主。本组 100 例 TMC 的超声检查结果显示肿块内部或者肿块周围较多血管分布21例，其他肿块内的血流分布是点线样的，甚至无血管分布。这种情况也许是TMC病情发展慢的缘故。

颈部淋巴结转移在甲状腺微小癌患者中的发生并不常见，本组研究的患者当中出现第一站淋巴结转移的占总数 38%（38/100），而14%（14/100）的患者出现了颈侧区的淋巴结转移，但是甲状腺微小癌颈部淋巴结的转移应该引起重

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视。有相关术前超声在诊断甲状腺微小癌颈部淋巴结转移的敏感性，高达94%，

而特异性85%。在本次临床研究中发现，采取颈部淋巴结清扫的患者中，在VI 区和颈侧区肿大淋巴结超声影像显影方面，具有显著差异（P<0.05），证明超声影像检查对甲状腺微小癌颈部淋巴结转移具有较高的诊断价值。但对甲状腺微小癌中央区淋巴结转移的发现率较低，原因为颈部超声较难发现中央区淋巴结大多数藏匿于甲状腺腺体的后方，而个体相对较小。

颈部淋巴结转移具有较明显的超声图像特点[47、48]：⑴无法清楚显示淋巴结门；⑵形状是近圆形，纵横比≤1；⑶淋巴结内部表现点状强回声；⑷血供在淋巴结内部或周围较丰富。在本次临床研究中，30例患者在术后病理诊断确诊为中央区淋巴结转移，而术前超声影像发现了其中的 22 例，占其中的73.3%。因此，若超声发现中央区淋巴结肿大及同侧甲状腺出现微小恶性肿块，临床应当考虑 甲状腺微小癌合并颈部淋巴结转移。相反颈侧区的淋巴结存在的位置在浅层，超声影像显示更加清楚，更容易检查出来。在本次临床研究中，术后病理确诊的30例中，有11 例出现颈侧区发生淋巴结转移，而术前超声检测发现了 10 例，占90.9%。

根据甲状腺结节的图像、淋巴结图像及血流特点，[49]Kwak等提出了更实用的最新的TI-RADS 分级方法。甲状腺结节根据TIRADS分级为：3级以下的结节其良性的可能性较大，没有临床症状的患者可以定期观察，3至6 个月后再次复查超声;4 级的结节有恶性可能，应该行超声引导针吸细胞学检查以便确定结节的性质; 5 级的结节几乎可以看作恶性结节，建议直接进一步手术治疗［3］。 甲状腺微小癌早期发现诊断很难，早期的临床表现不具有显著特征，而且常常和其它的疾病合并发生，因此临床中误诊率和漏诊率都很高，因此甲状腺微小癌的精确诊断存在很大的困难。乳头状癌在甲状腺微小癌的病例学分型中是最常见的，滤泡状癌和髓样癌的病理分型则相对少见，到目前为止没有报告未分化癌的病理分型的。病理学研究中对硬化型和非硬化型的区分是依据瘤体内部间质分布的比例，甲状腺微小癌基本都属于硬化型分类。甲状腺微小癌当

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中乳头状状癌病理类型较多是由于间质相对较少，因此病变部分较正常组织硬度相对高。并且病变组织和正常组织的弹性有明显不同，这就是超声弹性成像技术在甲状腺微小癌诊断中应用的理论基础。超声诊断应用弹性成像技术后甲状腺微小癌诊断阳性率明显提高。弹性成像技术在诊断器官组织硬度方面有较强优势，为TMC的诊断提供了更好判断指标。 2.1.2 超声引导细针穿刺细胞学检查

细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology ，FNAC）作为目前术前判断甲状腺结节良恶性的最精准的检查方法，简单可靠, 并发症少, 还能再次检查, 为甲状腺肿块诊断提供可靠的病理学依据。准确率受操作者技术水平影响较大，但是超声引导FNAC，能显著提高穿刺结果的阳性率[50]。

本组100例中，全部行针吸细胞学检查，证实甲状腺癌出现淋巴结转移，但无严重并发症。超声检测具有明显优势，定位准确、穿刺成功率较高，其可引导避开颈部大血管。而在穿刺后局部进行适当加压、冷敷，可明显减少穿刺部位出血。相关研究表明[60]，细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺癌的准确性可达66%-97%，而在特异性方面，其可达56%-90%。FNA检查发现甲状腺恶性肿瘤的优势是快速准确，为规范治疗甲状腺癌提供可靠依据。临床中由于TMC自身存在肿瘤体积小，而且多数不易发现，想要快速准确的穿刺肿瘤组织难度较大。导致穿刺得到的标本很少，直接导致诊断的准确率低。其次FNA是否成功与各种型号的超声仪器的、样本的采取方法以及制片的水平有很大关系。但是那些已经出现颈部淋巴结转移和肿瘤接近甲状腺被膜的病例，手术前明确诊断可以采用FNA技术。甲状腺肿块在超声检查中直径小于1cm，可以应用FNA技术明确诊断。彩色超声引导的FNA病理诊断是术前判断甲状腺肿块良恶性的可靠依据。 2.1.3 超声造影技术

超声造影技术的出现，能够观察活体组织器官的微循环灌注成，在甲状腺微小癌的诊断方面显示其优越性，提高甲状腺微小癌诊断的准确率。[51] 超声造影技术与常规超声的联合使用，使超声诊断对甲状腺微小癌的准确率达87.1％，

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但目前，在临床上尚未广泛应用。 2.2 CT检查

CT 扫描可明确的把甲状腺正常组织和肿瘤组织区分出来，注射造影剂后两种组织的密度差别更显著，原理是甲状腺正常组织的血液供应丰富，注入造影剂后正常甲状腺组织内包含的造影剂比肿瘤内的造影剂更多。[52]CT 检查应用于区分甲状腺组织的性质也有临床价值，CT检查中甲状腺恶性肿瘤的特征是：甲状腺腺体内组织的密度高低分布不均，肿块表现低密度，与正常组织分界不清晰，有些存在粗大钙。甲状腺良性肿块的造影强化分布不均，而恶性肿块内部发生坏死后边缘厚度不均，囊壁也不光滑。造影强化后表现为囊壁的显影增强和中央区域的显影增强，俗称“靶心征”[53]的影像表现。

CT的应用使甲状腺腺体内小于1cm 的微小肿块能够被发现，但是肿块太小，对肿块不容易定性，因为CT扫描受到自身分辨率和扫描厚度等不可抗因素影响。薄层CT在临床中的主要作用是判断和评价恶性肿块向外侵犯，及颈部淋巴结转移情况分析[54]。

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CT 检查能够观察超声检查无法显示人体部位，比如：气管、食管、颈血

管旁及纵膈等，特别是甲状腺的相邻器官的癌侵犯或者癌转移，尤其是能够展现出结节的浸润范围，对胸骨后甲状腺肿有较大参考诊断意义。甲状腺癌颈部淋巴结转移在CT成像上多表现为存在淋巴结肿大、边界清、密度与正常腺体相对较低，造影可以强化；转移的淋巴结周边强化明显，而中心不强化；中心也可以出现颗粒状钙化。在本次临床研究中，对100 例甲状腺微小癌患者中的5例进行了CT 检查，均提示甲状腺腺体密度分布不均，其中颈部及气管旁淋巴结增大1例，但未发现明确的占位病变，因此，CT 能够完整详细的呈现出甲状腺微小结节的形态与大小，甚至于与喉、气管和食管之间的关系，尤其是能够展现出结节的浸润范围，对胸骨后甲状腺肿有较大参考诊断意义，但是对于瘤体本身较小的甲状腺微小癌，CT检查对比超声检查在TMC的检出率以及肿块的定性并无优势。

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