甲状腺微小癌的诊断和治疗

结果

中央区淋巴结转移经单因素分析，病灶为多发、有包膜以及出现淋巴转移的影响因素，进一步做 Logistic回归分析后结果显示，病灶为多发、有包膜以及出现淋巴转移，P<0.05，差异具有统计学意义。表明病灶为多发、有包膜以及出现淋巴转移的独立影响因素。如表4所示。

表4 淋巴结转移的多因素Logistic回归分析

影响因素 多发病灶 淋巴转移 有包膜

（6）随访结果：随访3个月到4年，失访16例，随访率84%（84/100），随访发现2例患者于术后3年颈部淋巴结转移复发，行二次颈部淋巴结清扫术。余均无甲状腺复发及颈部淋巴结转移，84例患者均健在。术后所有患者均长期口服优甲乐，并定期复检，患者促甲状腺激素水平控制在2.0mU/L水平以下。

B -0.026 1.821 0.346

SE 0.012 0.365 0.353

Wals 1.938 12.001 1.654

df 1 1 1

P 0.001 0.005 0.301

Exp（B） 0.971 1.431 1.163

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讨论

讨论

1、甲状腺癌外科治疗的历史回顾、微小癌定义及生物学特性：

公元950年，西班牙医生Moor Albucasis首次成功切除过甲状腺。1882年Raverdin率先对甲状腺功能减退病人采用了甲状腺切除术。在20世纪以前，限于当时的医疗条件与科技水平，仅在危重患者上采用甲状腺切除术。有文献记载，在20世纪以前有四分之一的患者在甲状腺切除术后出现声带麻痹，大约有八分之一的患者在甲状腺切除后出现抽搦，有大约五分之一的患者术后死亡。20世纪70年代初，在美洲，在治疗各种甲状腺疾病时采用手术切除的方式得到推广应用，但由于医疗水平有限，即使在甲状腺癌患者中，也仅仅采用了部分甲状腺切除术，且手术范围较小。21世纪随科学技术发展及对甲状腺疾病的深入研究，治疗甲状腺疾病的的手术方式、手术技巧和手术器械，均有了较大的发展。从而促进了外科手术治疗TC的发展[17~19]。

瘤体直径≤1.5cm的甲状腺癌过往曾被学者把归为微小癌，WHO在1988年把瘤体最大直径≤1.Ocm的甲状腺癌严格界定为微小癌[20]。甲状腺微小癌发病率的报道不统一，基本约占甲状腺癌的6～35%。临床上具有隐匿性，以往病例多在非甲状腺疾病的死亡病例尸检中发现或在甲状腺良性疾病的手术标本中发现。由于其发病率低，肿瘤体积较小，当瘤体位于甲状腺腺体后面或腺体内部时不易查及，并且大多数情况下患者无临床表现，部分患者的肿瘤与良性结节共存，因此要做到甲状腺微小癌的早期诊断早期治疗存在较大困难[21-22 ]。最初由于甲状腺微小癌发病隐匿，且因为其他甲状腺疾病手术中发现或术后病理证实为癌，或部分病人以颈部转移灶为主诉就诊时原发灶仍不明显，被称为隐匿性癌或潜伏性癌[23-28]。

近年来，随着科技与病理诊断水平的提高、而细针穿刺针吸细胞学检查的广泛应用和影像学技术及民众保健意识的增强，甲状腺微小癌的发现率正呈逐渐上升的趋势。国外对甲状腺微小结节在超声引导下实行细针穿刺针吸细胞学

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讨论

检查，其能够在术前明确甲状腺微小结节的性质，有助于治疗方案的选择制定，取得了良好的效果[29、30]。在发病年龄方面甲状腺微小癌多发于中青年时期，在性别方面，女性的发病率远高于男性，在本次临床研究的100例患者中，男性25例，女性75例，男女比例为1:3。可能该病的发病与女性雌、孕激素等分泌异常相关。在本次研究中，有少数患者的病程长，甚至长达10几年，一直在临床上无特异表现，而大多数患者为健康体检时发现。因瘤体位于甲状腺腺体后面或腺体内部时不易查及，并且大多数情况下患者无临床表现，部分患者的肿瘤与良性结节共存随吞咽运动上下活动良好，因此查体漏诊率较高。

甲状腺微小癌瘤体小，查体时难以触及，大多数没有明显的恶性临床表现。因此有学者认为甲状腺微小癌处于亚临床状态时，如无明显的恶性表现，即使在临床上出现轻微的症状，也不影响患者生存率。并且手术治疗会出现甲状旁腺组织的损伤、喉返神经损伤等并发症，对患者的生活质量造成影响，因此有研究学者提倡在患者无临床症状或颈部转移时，对甲状腺微小癌可以进行不治疗。也有部分学者主张TMC应该早治疗。TMC虽发病隐匿，但TMC属于恶性肿瘤范畴，可能出现扩散、转移、复发等恶性肿瘤的生物学特征

[32、33]

。

因甲状腺微小癌的总体治疗效果较好，是少数几种用外科手术治疗手段即可达到根治的恶性肿瘤之一，所以应该积极手术治疗，并注重手术规范化及彻底性，这样能有效的控制复发和转移[34、35]。甲状腺微小癌报道的其区域性淋巴结转移率差别很大[36 ]，，主要因为甲状腺微小癌的诊断方式及手术方式的不同，手术前诊断未发现淋巴结转移的患者，淋巴结转移率在预防性颈淋巴改良清扫术后可以达到约40.5%。部分患者可能会发生转移，因此应该早期手术治疗。如肿瘤复发或转移后行二次手术，由于瘢痕的形成，手术难度将增大并且术后并发症概率将成倍增加，会给患者造成心理及生理上的严重创伤[37]。

在临床上TMC一般分为两种类型，I型为早期癌，无淋巴结转移、无包膜及血管侵润、无转移；II型则为晚期癌，原发灶隐匿、区域淋巴结转移或远处转移是首发症状，生物学行为具备高度恶性的生物学特征[38、39、40]。

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讨论

TMC的类型在术前较难明确，因此暂时无完全标准化在临床展开治疗。有不少患者，临床上的首发症状为颈部淋巴结转移，因此，对于TMC的手术切除范围也存在较多争议。但因影响TMC颈部淋巴结转移因素也很多，如年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯程度等都可能出现淋巴结转移都有不同程度的影响 [41、42、

43]

。在本次临床研究的100例患者中，54例为颈部超声检查发现，而在其中的

28 例首发临床颈部淋巴结肿大，余26例的发现是由于合并甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎而被发现。由于良性肿物的存在，当合并TMC 结节时，需采用超声、细针穿刺针吸细胞学检查及病理等进行检查，这对减少 TMC 的漏诊有重要的意义。 2微小癌的诊断及辅助检查 2.1 超声检查：

2.1.1超声弹性成像技术

甲状腺超声的弹性成像技术，超声在甲状腺疾病诊断中具有重要价值，是根据甲状腺结节的图像及血流特点结合软硬度做出客观评价，进而为甲状腺结节定性提供依据。甲状腺微小癌因瘤体位于甲状腺腺体后面或腺体内部时不易查及，并且大多数情况下患者无临床表现，部分患者的肿瘤与良性结节共存随吞咽运动上下活动良好，查体漏诊率较高，因此超声检查是首选辅助检查方法。对甲状腺疾病的诊断以及TMC的发现有重要意义[44]。超声检查能够清晰观察甲状腺结节的大小、形态、血流情况、是否存在钙化以及颈部淋巴结转移。

Ophir等于1991年首先阐述超声成像技术，从此刻开始超声弹性成像技术才得以被相关医疗专家注意，并且其在全身多处检查时初步研究性应用。最后经过研究证实超声弹性成像的应用原理是对人体组织外加一个外部的或内部（包括自身的）静态/ 准静态或者动态的激力。从而在物理相关力学的基础下，人体组织影像形成应变、速度、位移的分布会产生一定的成像差异。临床中整合利用超声成像技术和数字图像处理技术或数字信号处理技术，得出检查结论可以直接或者间接反映相应组织器官内部的变化，而直接或间接的反映出相应

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