知识点笔记 妇产科学（中级）

尚不明确。多认为与血中HCG水平升高有关，但个体差异较大，不一定与HCG水平成正比。还可能与精神及社会因素有关。 三、临床表现及诊断

多见于年轻初孕妇，停经6周左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，严重脱水致电解质紊乱及体重下降；营养不足可致负氮平衡，血浆尿素氮及尿素增高；动用体内脂肪，代谢中间产物丙酮积聚而出现代谢性酸中毒。患者体重减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，尿比重增加，尿酮体阳性。可发生视网膜出血，意识模糊，谵妄甚至昏迷。

根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。应与葡萄胎、肝炎、胃肠炎等相鉴别。可测定血常规、血粘度、电解质、二氧化碳结合力、尿比重、尿酮体等可判断病情严重程度；心电图检查可发现低血钾的影响；眼底检查可了解有无视网膜出血。 四、处理

应住院治疗，禁食2～3日，每日静滴葡萄糖及林格氏液共3000ml，加入维生素B6、C等，并肌注维生素B1，维持电解质平衡，保证每日尿量在1000ml以上。合并有代谢性酸中毒者，可适当补充碳酸氢钠。营养不良者，可静脉补充必需氨基酸和脂肪乳。呕吐停止后，可试进食。若治疗后病情不见好转，出现以下情况应考虑终止妊娠：体温持续高于38℃；心率＞120次/分；持续黄疸或蛋白尿；伴发Werincke Korsakoff综合征时。约10%的严重妊娠剧吐患者并发此征，主要特征是眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。妊娠剧吐患者出现脑症状者应考虑此征，应立即终止妊娠，并予以大剂量维生素B1静滴或肌注，严格卧床休息。不及时治疗者死亡率达50%，即使治疗后死亡率仍有10%。

羊水过多

一、定义

在妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。如羊水量增加缓慢，在数周内形成，往往症状轻微，称为慢性羊水过多。若羊水在数日内迅速增加，压迫症状严重，称为急性羊水过多。 二、病因

约1/3羊水过多的原因不明，但多数可能与胎儿畸形及妊娠合并症、并发症有关。常见的并发症有以下几种。

1.胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；

2.染色体异常：18-三体、21-三体、13-三体胎儿可出现羊水吞咽障碍；

3.多胎妊娠及巨大胎儿：以单卵双胎居多，两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。巨大胎儿也易合并羊水过多；

4.胎盘、脐带病变：如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤，脐带帆状附着也能导致羊水过多；

5.特发性羊水过多：约占30%，其原因不明，未见孕妇、胎儿或胎盘异常。

盆腔炎症病理

盆腔炎症的病理改变主要包括以下四个方面： 1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎；

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；

3.急性盆腔腹膜炎：盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，使腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，可形成盆腔脏器粘连；

4.急性盆腔结缔组织炎：病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见。

巨大胎儿的诊断

1.病史及临床表现

孕妇多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史或为过期妊娠。孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难，腹部沉重及两肋部胀痛症状。 2.腹部检查

腹部明显膨隆，子宫长度>35cm，触诊胎体大，先露高浮。若为头先露，胎头跨耻征多为阳性。听诊时胎心位置较高。 3.B型超声检查

常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径>10cm，此时进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径，发生难产几率较高。

产褥感染的治疗要点

1.支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。

2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原组织。

3.抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。

4.对血栓性静脉炎者，在应用大量抗生素的同时，加用肝素48～72小时，即肝素50mg加5%葡萄糖溶液静脉滴注，6～8小时一次，体温下降后改为每日2次，维持4～7日，并口服双香豆素、潘生丁等。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉，髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。

5.严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可致死。

产后出血的处理原则

1.子宫收缩乏力，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。具体方法有：

(1)去除引起宫缩乏力的原因

(2)按摩子宫：助产者一手在腹部按摩宫底，同时压迫宫底。 (3)应用宫缩剂 (4)宫腔纱条填塞 (5)结扎盆腔血管 (6)髂内动脉栓塞术 (7)切除子宫 2.胎盘滞留

怀疑有胎盘滞留，应立即做阴道检查及官腔检查。若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出；对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术。

3.软产道裂伤

一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。宫颈裂伤小于1cm若无活动性出血，则不需缝合；若有活动性出血或裂伤大于1cm，则应缝合。若裂伤累及子宫下段时，缝合应注意避免损伤膀胱及输尿管，必要时经腹修补。 4.凝血功能障碍

首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，明确诊断后积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。

卵巢囊肿手术剔除

一、适应症

1.卵巢非赘生性囊肿如滤泡囊肿、单纯单房性囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、出血性囊肿、卵巢巧克力囊肿等；

2.卵巢囊性肿瘤较小者如6cm左右或中等大小如囊性畸胎瘤等良性肿瘤；

3.年轻或未达绝经期妇女患双侧良性卵巢肿瘤者。 二、手术效果

手术效果肯定，能达根治目的，术后多无后遗症。 三、禁忌症

1.肿瘤过大，无正常卵巢组织；

2.发生过感染的囊肿与周围有严重粘连、肿瘤与卵巢组织间无明显境界、剔除困难者； 3.怀疑恶性者。 四、麻醉方法

硬膜外麻醉或腰麻，不配合者可行全麻。

输卵管、卵巢切除手术

一、适应症

1.卵巢囊肿扭转，输卵管亦被扭转成为瘤蒂的一部分；

2.卵巢囊肿体积大，输卵管紧贴囊壁，牵拉变长，或疑有恶性变时；

3.输卵管及卵巢炎症形成炎性包块，经非手术治疗无效时。 二、术前准备 放留置导尿管。 三、麻醉

硬膜外麻醉或腰麻。

(一)巨大卵巢囊肿切除手术 手术步骤

1.下腹部正中切口进入腹腔，如为恶。性囊肿，切口应经脐旁向左上腹部延长。如无恶性变可疑者，可先行囊肿穿刺，将其内容放出。穿刺时先用纱布垫保护切口四周，以防囊肿内容物流入腹腔。然后用粗丝线在囊壁上作一荷包缝合，再在荷包缝线圈内切一小口，切开的同时，迅速将吸引管插人囊内，并抽紧缝线，防止内容物溢出。

2.囊肿内容吸除后，其体积缩小到能通过切口时，将吸引管拔除，同时收紧并结扎荷包缝线，然后将囊肿托出切口外。对细而长的瘤蒂，可参考卵巢囊肿扭转切除术步骤予以切除。对宽而短的瘤蒂，因囊壁已与盆壁近，以致骨盆漏斗韧带缩短或输尿管移位，则应靠近瘤壁切开阔韧带前叶，分离及显示卵巢动、静脉和输尿管后，再夹住、切断血管，切除肿瘤。 (二)卵巢囊肿扭转切除手术 手术步骤