NT-proBNP临床应用中国专家共识文档

获得较NT-proBNP更多的预后信息。

3.3．NT-proBNP检测指导门诊慢性心力衰竭患者的监测和治疗

临床观察显示，有效的心衰治疗（包括ACE抑制剂、ARB、利尿剂、螺内酯、运动疗法和CRT）会伴随NT-proBNP水平的降低,现认为心衰治疗应设定要达到的NT-proBNP靶目标，有可能减少心血管事件，此即“NT-proBNP检测指导下的心衰治疗”，但目前该领域临床试验结果并不一致。

（1）Christchurch新西兰预试验32显示将门诊心衰患者（NYHA II-III级，LVEF＜40%）随机分组，接受NT-proBNP水平指导下的治疗或根据临床症状和体征评分指导下的治疗，前者接受的治疗方案逐步加强，直至NT-proBNP达到靶目标 (<1,691 pg/ml) 。研究结果显示NT-proBNP指导组的联合终点（心血管死亡、住院或心衰失代偿）发生率显著低于对照组（19对54，p=0.02）。两组间生活质量、肾功能或心衰症状无差别。

（2）TIME-CHF研究33旨在比较老年心衰患者对NT-proBNP指导策略或症状指导下的治疗的结果。显示NT-proBNP指导组的患者经过治疗，NT-proBNP达到正常上限的两倍（75岁以下者＜400 pg/ml，≥75岁者＜800 pg/ml），较症状指导组全因住院率和生活质量均无明显改善。但NT-proBNP指导组患者因心衰住院率低，主要见于75岁以下的患者。而75岁以上的患者未见从NT-proBNP指导的治疗策略中获益。

（3）BATTLESCARRED研究34心衰患者随机分为普通治疗组、强化临床治疗组和NT-proBNP指导下的治疗组。治疗12个月后，强化临床治疗组或NT-proBNP指导治疗组全因死亡情况接近，均较普通治疗组减少50%

。75岁以下者，NT-proBNP指导组在3年内病死率均低于普通治疗组；而对75岁以上者未显著增加患者得益。 （4）PRIMA试验

纳入了345名住院伴有NT-proBNP增高(≥1,700 pg/ml)的心衰患者。与其它试验不同，该试验未排除肾功能不全的患者。在治疗心衰后NT-proBNP水平下降≥10% (＞850 pg/ml)时，患者被随机分配接受NT-proBNP指导下的治疗或临床指导治疗。

在NT-proBNP指导治疗组，并不是对所有患者采用统一的NT-proBNP靶目标，而是要求临床医师根据患者出院时或随访2周后（取决于哪个更低），决定其NT-proBNP水平的靶目标。在随访期间（中位数23个月），两组患者生存天数和未住院天数无显著差别。两组间病死率亦无显著差别。但NT-proBNP指导治疗组内NT－proBNP治疗达标的患者心血管获益（无住院生存率及死亡率）优于临床指导治疗组的患者 3.4．小结与建议

慢性心衰的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果，NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。

总体上，慢性心衰患者血中NT-proBNP水平高于正常人和非心衰患者，但增高程度不及急性心衰。

慢性心衰患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性：心功能分级越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越显著。LVFE降低的收缩性心衰，其NT-proBNP水平总体上也低于LVEF正常的心衰。

我国目前尚无较大病例数的比较研究，因此建议采用2008年ESC《欧洲急性与慢性心衰诊疗指南》推荐的慢性心衰NT-proBNP排除和诊断截点：NT-proBNP＜400pg/ml者慢性心衰可能性甚小，NT-proBNP＞2,000pg/ml者慢性心衰十分可能，而NT-proBNP介于400pg/ml和2,000pg/ml之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断试验。并强调，应当结合患者的临床表现、心电图、胸片和超声心动图检查进行多指标的鉴别诊断。不宜将NT-proBNP作为唯一的诊断依据。

NT-proBNP水平是慢性心衰最强的独立预后因素之一，并适用于不同程度的心衰患者。在慢性心衰，重复检测NT-proBNP更有助于判断远期预后，因此建议用于每一位患者的预后评价。

NT-proBNP治疗监测方面的研究结果并不一致。绝大多数治疗监测研究的入选患者已处于心衰终末期，疾病本身就有很高的病死率，这也是难以出现阳性结果的原因。我国尚未有NT-proBNP治疗监测方面的研究，建议今后能进行相关研究。

四．NT-proBNP在冠心病中的应用

急性心肌缺血可迅速激活心肌的利钠肽系统，导致NT-proBNP分泌增多。其机制涉

及多方面，其中缺血使心室舒缩功能障碍引起心肌牵拉是最重要的因素，而心肌缺血缺氧也能刺激NT-proBNP 的产生。其它因素还包括心率增快、血管收缩、抗利尿作用、心肌肥厚和细胞增生等。

4.1． 急性冠脉综合征（ACS）时的NT-proBNP

ACS患者血浆NT-proBNP水平增高的程度和持续时间，与心梗范围和左心室功能不全的程度成正比。 ACS后NT-proBNP 水平与心脏事件有关的报告36最早见于1998年，研究对象主要是STEMI患者。以后的一些研究发现，不稳定性心绞痛患者NT-proBNP增高，在PCI术后回复正常，由此推论NT-proBNP对各种类型的ACS均有预后意义。2002年以后，一系列大样本的观察性研究明确显示，NSTEMI患者的急性期NT-proBNP水平与近期或远期心血管死亡和/或全因死亡密切相关，其作用独立于其它危险因素（肌钙蛋白水平、临床心衰或左心室功能不全）。国内一项研究37入选164名急性心梗患者，入院时测定NT-proBNP水平，发现基线水平在75百分位数以上者1、6和≥12个月的死亡风险分别为75百分位数以下者的4.1、5.56和4.0倍。多因素Logistic回归分析表明NT-proBNP仍为ACS患者近期、中期和远期不良事件的独立危险因素（p＜0.05）。NT-proBNP越高，死亡危险越大。研究也发现，其预测死亡的能力与预测以后泵衰竭发生的能力有关，而不是预测缺血事件的再发。

4.2． NT-proBNP 与慢性稳定性冠心病

慢性稳定性冠心病患者心肌缺血发作后NT-proBNP水平可以升高。一些研究38－40发现稳定性冠心病患者的NT-proBNP水平与远期的全因死亡相关，且独立于左室收缩功能不全和其它传统危险因素之外。另一研究显示，一组就诊时无心衰临床表现的稳定性冠心病患者的NT-proBNP水平与以后发生的心血管事件（死亡、心梗、脑卒中和心衰）相关。NT-proBNP提供的预后信息结合临床判断和超声心动图参数可以进一步提高患者的预后判断能力。

对进行择期PCI的冠心病患者，NT-proBNP也能提供重要的预后信息。

4.3.小结与建议

● NT-proBNP 是稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后因素，有助于预测以后发生心衰或死亡的危险。

● 因此，建议对ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判断和治疗决策的依据。并建议在24~72小时后和3~月后复查NTproBNP。

● 对稳定性冠心病患者，建议间隔6－8个月测定一次NT-proBNP ，作为预后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。

* 关于名称： NT-proBNP(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide或Amino-terminal

pro-B-type natriuretic peptide／Brain natriuretic peptide) N末端B型利钠肽原。

BNP(brain natriuretic peptide )B型利钠肽（脑钠素、脑钠肽、脑利尿钠肽、脑利钠肽、B型利钠肽、B型钠利尿肽、B型钠尿肽、B型促尿钠排泄肽、B钠尿肽）41（鄢盛恺等，关于规范“BNP”、“NT—proBNP\中文译名的建议 中华心血管病杂志 2008；36（9）：830）