NT-proBNP临床应用中国专家共识文档

对NT-proBNP诊断截点的影响在采用年龄分层的截点后也无需再作调整。 表1.鉴别急性呼吸困难者心衰病因的NT-proBNP的最佳截点14（按年龄分层）

应注意以上研究有特定的适用范围，由于鉴别的对象不同，此截点也不能直接用于慢性心力衰竭的鉴别诊断（见后文）。

目前尚无适合我国患者的NT-proBNP最佳截点。国内有研究报告15-16最佳“排除”截点（分别为300 pg／ml和50pg／ml）和较合适的诊断截点（900 pg／ml），但都强调排除截点比诊断截点更可靠。国内对NT-proBNP截点的研究尚未作过年龄分层研究和其它因素对截点影响的研究，急需大样本的前瞻性观察。 NT-proBNP介于“排除”和“诊断”急性心衰截点之间的区域为“灰区”或“中间值”。虽然按年龄分层的NT-proBNP截点可减少灰区值出现的可能，但仍有20%左右的急诊呼吸困难患者难以避免。许多心衰以外的疾病（如心肌缺血、房颤、感染/炎症性肺部疾病、肺癌和其它导致右心室压力升高的心脏病包括肺动脉高压或肺栓塞）都可能是检测值处于“灰区”的原因。在急性心衰引发的呼吸困难，灰区值更多见于症状较轻的心衰（NYHA

II级）、舒张性心衰、以及体重指数增高者。对NT-proBNP处于灰区者时，应当结合传统的临床指标，如有无咳嗽、是否已经接受利尿剂治疗、有无夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张、既往心衰史等。

2.2．NT-proBNP在急性呼吸困难患者预后判断中的作用

对以急性呼吸困难来急诊就诊的患者，NT-proBNP的检测有助于判断其近期和远期预后，对心源性和非心源性呼吸困难均有帮助。

（1） 住院期预后

国内阜外医院报告17采用奥地利Biomedica公司生产的ELISA试剂盒和美国 BIO—Tek、ELx800型自动酶标仪检测804名急性失代偿性心衰患者（其中366例为收缩性心衰）入院时的血浆NT-proBNP浓度，以评价住院期间死亡风险。结果显示，血浆NT-proBNP水平越高，死亡风险越大。血浆NT-proBNP是失代偿心衰患者住院死亡的独立预测因素。 （2）近期预后

ICON研究14报告了NT-proBNP对急性心衰近期预后的判断能力。该研究中720例就诊于急诊室的急性心衰患者中，就诊后76天内死亡者的就诊时NT-proBNP水平(中位数10,426

pg/ml)显著高于存活者(中位数4,873 pg/ml)(p＜0.001)。预测76天内死亡的最佳截点为5,180 pg/ml 。 （3）远期预后

PRIDE研究13显示急性心衰患者中，就诊后一年内死亡风险与就诊时NT-proBNP水平相关（中位数3,277 pg/ml），显著高于存活者（299

pg/ml, p＜0.001)。将此队列按NT-proBNP的十分位数细分，发现患者病死率于972

pg/ml处明显上升。进一步的ROC曲线分析显示，预测1年内死亡的最佳截点为1,000 pg/ml (986 pg/ml) 。

2.3．NT-proBNP在急性呼吸困难患者治疗监测中的作用

NT-proBNP水平还可用于住院期间心衰治疗的疗效评价，有数据显示18连续检测NT-proBNP对判断住院期预后有价值。NT-proBNP水平升高的各种病理情况很不一致，同一个体也有显著的生物学变异，建议用治疗前后NT-proBNP水平变化的百分比作为是否有效的依据。急性心衰治疗后NT-

proBNP较治疗前下降达30%较为合理；如果没有基线时NT-proBNP水平的信息，也可将急性期治疗的目标定为NT-ProBNP＜4,000pg/ml

19。如果治疗后患者NT-proBNP水平未下降，则需加强治疗措施和出院后监测。

2.4．小结与建议

无论是新发生的急性心衰，还是慢性心衰的急性加重，血中NT-proBNP水平均有非常显著的上升，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效的治疗后回降。

对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现，就诊时检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心衰有很大帮助。

采用“双截点”策略：如就诊时测定NT-proBNP低于300 pg/mL，则该患者急性心衰的可能性很小（“排除”截点）；如高于相应年龄层次的截点（50岁以下, 50~75岁和75岁以上者分别为450、900和1,800 pg/ml），则该患者急性心衰的可能很大（“诊断”截点）。如检测值介于上述两截点之间（“灰区”），可能是程度较轻的急性心衰，或是非急性心衰原因所致的NT-proBNP轻增高，（如心肌缺血、房颤、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其它检查结果进行进一步的鉴别诊断。

急性心衰患者就诊时和治疗后的NT-proBNP水平具有重要的预后（预测近期或远期心血管病死亡或心衰加重住院）价值，NT-proBNP越高，患者预后越差。 急性心衰治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低。因此，建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时作NT-proBNP的系列检测,如治疗后NT-proBNP下降 30%以上，则考虑患者预后良好。如无治疗前NT-proBNP检测数据，则 ＜4.000ng/ml也可作为治疗后预后得到改善的指标。

三．NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断、预后判断和治疗指导中的作用 3.1．NT-proBNP在有症状的初诊患者中辅助诊断评价心力衰竭

慢性心力衰竭是临床常见的心血管症候群，以往无理想的诊断金标准，临床诊断主要根据病史、临床表现、超声心动图、胸片而综合确立。九十年代后，NT-BNP和BNP因其与心功能关系密切被认为是心衰检测中的客观指标。目前认为，慢性心衰患者NT-proBNP水平增高的程度与NYHA心功能分级和左心室射血分数存在相关性：NYHA分级越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越显著。

（1）“排除”心衰

国外一些研究22探讨了应用NT-proBNP水平评价来门诊就诊的有症状提示心衰的

患者的价值，一致认为，NT-proBNP可作为排除心衰的指标，对门诊患者有较高的阴性预测值。排除心衰的最佳范围在100～160 pg/ml之间，可以达到92%～100%的阴性预测值，此时保留的阳性预测值为15%～76%（取决于该人群中心衰的患病率）。

（2）“诊断”心衰

慢性心衰的“诊断”截点难以确定，这是因为慢性心衰患者的NT-proBNP水平总体低于急性心衰，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有NT-proBNP不同程度增高的非心衰疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。临床应结合病史、临床表现和其它检查手段的结果进行分析，以进一步提高诊断的准确性。 2008年ESC《欧洲急性与慢性心衰诊疗指南》提出，心衰诊断应遵循相关流程，推荐在临床检查、心电图、胸片和超声心动图检查的基础上检测NT-BNP和BNP，其中NT-proBNP＜400pg/ml者可除外心衰，NT-proBNP＞2,000pg/ml者可诊断，而NT-proBNP介于400pg/ml和2,000pg/ml之间者诊断不确定，需做进一步的鉴别诊断。

3.2．NT-proBNP在慢性心衰预后判断和危险分层中的应用

NT-proBNP对慢性心衰预后价值的证据首先来自澳大利亚－新西兰心衰研究24,研究显示NT-proBNP高于中位数者，意味这在以后18个月随访期间发生的失代偿性心衰事件和全因死亡的风险较高。Val-HeFT试验中25发现，慢性心衰患者入组时的NT-proBNP每增加500 pg/ml，病死率增高3.8%，心衰住院率增加3%。NT-proBNP是主要的独立预后因素。

我国的研究也显示NT-proBNP对慢性心力衰竭患者的近期预后有预测作用，是预测心力衰竭患者是否发生终点事件的独立预测因子27-29。患者入院即检测NT-proBNP还有助于远期风险的评估30。血浆NT-proBNP浓度＞20,000pg/ml者死亡的相对危险性是＜20,000pg／ml者的48.8倍。

对于慢性心衰患者，任何时间单次测定的NT-proBNP均有助于危险分层。但重复测定会提供更多的预后信息，还可监测心衰的进展。

在慢性心衰患者中，NT-proBNP的预后判断价值通常优于其他的生物标记物，如内皮素、肾上腺髓质素、肿瘤坏死因子α、C-反应蛋白、去甲肾上腺素和促红细胞生成素等。将NT-proBNP与心肌损伤标记物（如肌钙蛋白）及影像技术相结合，能