大肠癌化疗

5-FU/LV静脉滴注 Cetuximab±CPT-11 × ×

（三）、原发性直肠癌的治疗：

1．手术治疗：

适应征：

1．直肠前切除：下段乙结肠癌、中上段直肠癌切除术

2．腹会阴联合切除：中下段直肠无法保留肛门者、直肠肛管处癌

3．直肠癌切除经肛吻合术：可以进行经腹切除但经腹吻合困难的直肠癌

4．Hartmann术：可经腹切除的中段直肠癌，但是不能耐受手术或者姑息性切除。

5．经肛局部切除：肛7厘米以下T1期肿瘤，肿瘤的基底直径要求小于3厘米

6．后盆腔联合脏器切除：女性直肠肿瘤侵出前壁外子宫体、子宫颈、阴道后穹窿、阴道后壁上段患者；宫颈癌、阴道癌侵犯直肠前壁者；直肠癌术后复发侵犯子宫及阴道后壁者。

手术切除范围：

1．直肠前切除：切除系膜至肿瘤下方5厘米以上；上切缘距离肿瘤上方10cm以上，下切缘距离肿瘤2-3cm，高位前切除下切缘距离肿瘤5cm；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，女性紧贴阴道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉。

2．腹会阴联合切除：上切缘距离肿瘤上方10cm以上，会阴部清扫坐骨直肠窝脂肪组织至臀大肌浅面；切除直肠系膜至肛提肌上腔；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉；造口部位在脐、髂前上棘连线与腹直肌外缘交界处。

3．直肠癌切除经肛吻合术：切除范围同直肠前切除。

4．Hartmann术：同经腹会阴联合切除腹部处理范围。

5．局部切除：肿瘤加基底切除，术中送冰冻确定切缘阴性。

6．后盆腔联合脏器切除：切除直肠、双侧卵巢、子宫、阴道后壁，切断子宫动脉；余同腹会阴联合切除术。

2．化疗：腹膜返折以上的直肠癌化疗方案同结肠癌。

3．放疗或放化疗结合治疗：

I. 直肠癌术后辅助放疗或放化疗：

1）放疗前需了解：

术前病灶位置，包括距肛缘的距离，肿瘤位于哪部分直肠壁

术中肿瘤情况，包括手术情况，术中所见肿瘤的大小，位置，与周围组织、器官的关系，淋巴结清扫情况

术后病理报告

2）放疗指征：

肿瘤分期按AJCC6th，为术后病理分期。根据NCI在1990年的共识，根治术后放疗的指征为术后病理为T3-4和/或N1-2。

Mayo/NCCTG 79-47-51; 86-47-51, GITSG 7175的随机临床研究显示，术后同期放化疗为标准的治疗模式。

3）放疗技术：

放疗的范围包括原发肿瘤床和淋巴引流区，包括骶前和髂内淋巴引流区。

放疗的体位采用俯卧位，腹部托架以减少小肠受照容积。三野照射（PA野和二侧野）

放射野的设置：

上界：L5/S1交界处

下界：一般在坐骨结节水平，但由于坐骨结节与肛缘并无一一对应的关系，所以设野时需参考术前原发灶离肛缘的距离而有所不同，给予3-5cm的边界。

PA野的两侧界：真骨盆外1.5-2cm

侧野的前后界：

后界：尾骨后0.5-1cm

前界的设置需按原发灶：

T3肿瘤：腰椎前缘2cm

T4肿瘤：需包括髂外淋巴引流区，前界在耻骨联合前0.5-1cm。

4）放疗剂量：

盆腔大野：1.8Gy/次，45Gy/25次；

肿瘤床缩野加量：在小肠不能避开时：总量加至50.4Gy；可避开小肠时，总量可加至55.8Gy。

5）放疗同期的化疗：与放疗同时应用，方案如下：

1．5-Fu 225mg/m2/天，静脉持续滴注，与放疗同时，整个疗程。

2．5-Fu 400mg/m2，四氢醛酸20mg/m2联合共4天，第一周和第五周应用。

3．结肠癌术后辅助化疗的III期临床研究显示，口服5-Fu制剂与Mayo方案的无病生存率无差别，而血液学和胃肠道的反应降低。在有条件的患者中，可考虑应用口服制剂，推荐的剂量为625mg/m2，一天两次，与放疗同时。

6）放疗开始的时间：在应用2个疗程化疗后。

II. 局切术后放疗：

经肛门局部切除术，在术前需行MRI以了解淋巴结转移情况，根据术后切缘的情况

1）淋巴结阴性：

切缘阴性：

a) b)

pT1-2：随访观察

pT3：参照根治性术后辅助放化疗

切缘阳性：

c) d)

T1：扩大手术或放疗

T2，病理提示分化差，淋巴管侵润等预后差的因素：经腹手术或放化疗

2）淋巴结情况不详：

切缘阴性：

a) T1：观察

b) T2：经腹扩大手术或放化疗

切缘阳性：

a) 建议行根治术，术后淋巴结阳性按前述辅助放化疗，阴性则予以观察

b) 如不能手术，可行放化疗联合治疗

III．直肠癌的新辅助放疗或放化疗

1）治疗前的检查：

病史询问及体检

实验室检查，血生化及CEA, CA199, CA50

胸片及腹部B超检查，以除外远处转移

肠镜及直肠腔内超声，取得病理，了解病灶侵润深度