慢性完全闭塞病变的介入治疗

慢性完全闭塞病变的介入治疗 学习目的

1.握冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)介入治疗的适应证; 2.了解提高CTO介入治疗成功率的技术要点; 3.掌握如何选择正确的CTO介入治疗策略; 4.熟练掌握CTO介入治疗并发症的防治; 5.了解目前CTO介入治疗的新器械。 学习要点

l.CTO的定义及其特点;

2.CTO介入治疗的适应证和禁忌证; 3.CTO介入治疗的器械选择和技术要点; 4.CTO介入治疗策略的选择;

5.影响CTO介入治疗成功率的主要因素; 6.CTO介入治疗的并发症及其防治; 7.目前对CTO介入治疗的临床疗效评价。

一、概述

冠状动脉慢性完全闭塞 (chronic total occlusion,CTO)病变多指冠状动脉闭塞时间超过3个月的病变。闭塞时间可由冠脉造影证实，如缺乏既往造影资料则常根据临床事件惟断，如急性心肌梗死、突发或加重的心绞痛症状等。闭塞程度包括前向血流TIMI 0级的绝对性闭塞和TTMT血流1级的功能性闭塞，因后者尽管有微量造影剂的前间性充盈，但管腔闭塞的微量灌注血流实际上缺乏供血功能。CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受PCT者少于8%，约占全部经皮冠状动脉介人治疔(PCI)病例的15%~30%。

CTO病变行PCT的意义在于成功的PCI可缓解患者心绞痛症状、改善心功能并减少冠状动脉旁路移植术 (CABG)的需要。但是CTO病变PCI的成功率远低于其他病变，文献报道多在50%-80%，且其术后再狭窄和再闭塞的发生率高，因此被认为是目前PCI领域最大的障碍和挑战。

二、适应证和禁忌证

1.适应证 药物难治性的心绞痛；无创性检查提示有大

面积的缺血心肌；冠脉造影显示血管和病变的形态适于介入治疗。闭塞血管通常存在不同程度的侧支循环，侧支仅能提供闭塞血管供血区10%的血液供应，在行运动试验及负荷试验检查时会发现心肌缺血。单支、远段及供血范围较小的血管闭塞的患者，多数心绞痛症状较轻，药物治疗可以控制心绞痛症状。供血范围较大及多支血管闭塞的患者，药物治疗常难以控制心绞痛发作，积极的血运重建治疗可以缓解心绞痛症状及改善预后。从冠脉造影结果看，拟干预的靶血管估测的CTO远端血管直径应当在2.5mm以上，CTO远端血管长度应当>3cm，因为直径较小或病变远端较短的血管供血范围相对小，即使能够开通血管，置入支架的可能性小，而闭塞血管的单纯PTCA治疗极易发生再闭塞。

2.禁忌证

CTO的PCI没有绝对的禁忌证，但需要对患者行PCT的获益及风险、手术的成功率、完全血运重建的可能性以及患者的心脏功能、肾脏功能等进行综合评价。从冠脉造影结

果看，闭塞血管的直径小于2.0mm、长闭塞段合并重度钙化、闭塞远段血管无侧支循环以及估测CTO开通的可能性较低等情况均不适合行PCI治疗。多支血管闭塞的患者首选CABG，对于有CARG禁忌证或患者不接受CABG时可试行PCI。

三、处理策略

1.患者的选择

临床或影像学检查具有存活心肌证据，是实施CTO病变PCI的先决条件。由于CTO病变实施PCI技术难度较大，成功率较低，应结合患者临床及造影特点，选择成功率高、获益明显的病例行PCI治疗。

2.不同病变支数的干预策略的选择 1）单支血管病变：

如存在心绞痛且影像学提示成功几率较高者，可考虑行PCI；如临床存在心肌缺血导致的活动受限，即使影像学提示成功几率不高也可尝试行PCI。