外科学各论 - 图文

颈部疾病：

1. 熟悉颈部解剖标志和分区

书中无介绍

2. 熟悉甲状腺的解剖与生理

甲状腺解剖： 部位：

甲状腺位于甲状软骨下半部和气管的两侧，在第2、3、4气管软骨环之前， 分为左右两叶，中间以峡部相连。吞咽动作时，甲状腺特征地上下移动 ：

原因：--甲状腺有两层包膜，借外层包膜固定于气管和环状软骨上； --借左右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。 血供：

1. 两侧甲状腺上A(颈外A第一分支)；

2. 两侧甲状腺下A(锁骨下A甲状颈干的分支) ----从旁边来 ； 3. 广泛的侧枝循环，吻合网；

4. 12%的人有甲状腺最下A(来源于无名A， 或主A弓，或胸廓内A)。

5.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入 无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 淋巴回流：

颈部淋巴结分为七群，对照下图见P378

神经： 喉返神经：

喉返神经来源于迷走神经，行走在气管食管沟内，在甲状腺下Ａ前面或后面或分支间穿过，在甲状软骨后下角下方0.5cm处入喉;

功能:支配环甲肌以外的喉内肌活动；喉内肌：开关声门，张弛声带，活动会厌。 手术误伤可致声嘶甚至呼吸困难

手术中通常在由颈总动脉、甲状腺下动脉和气管外侧缘形成的三角区域中很小心 地暴露喉返神经 喉上神经：

喉上神经来自Vagus Nerve，在舌骨大角处分为 内、外两支；

内支(感觉支)：与喉上动脉伴行，穿甲状软骨膜入 喉，是喉粘膜的感觉支，损伤可致误咽，呛咳；

3. 4.

5. 6.

外支(运动支)：与甲状腺上动脉伴行，多在甲状腺 上极0.1～1.1cm处弯向内侧支配环甲肌，损伤可致声带松弛，声调降低。

喉上神经外支与甲状腺上动脉伴行，手术中为避免损伤喉上神经，结扎甲状腺上血管 时应尽量靠近腺体。 甲状腺生理：

1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺激素的主要作用： （1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。 （2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。

（3）促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。

2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。 了解甲状腺肿的类型及治疗原则

熟悉甲状腺功能亢进的诊断、术前准备、手术治疗指证 诊断： ? 症状：

甲状腺弥漫性肿大，性情急躁，容易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗、食欲亢进却消瘦、心悸、脉快而有力（常大于100次/分）、脉压增大、内分泌功能紊乱。 ? 基础代谢率测定：

基础代谢率= 脉率+脉压-111

正常为±10%，＋20-30%为轻度甲亢 ? 甲状腺摄131碘率测定：

2h≥25%,或24h>50%,高峰提前 ? 血清T3和T4测定：

T3 > 正常4倍, 敏感 术前准备： ? 一般准备：

颈部X片——气管有无受压 喉镜——声带活动情况 测定血钙、磷，EKG等 ? 控制甲亢;

硫氧嘧啶、他巴唑:

阻滞碘的有机化环节,抑制甲状腺素合成。 控制指标:

基础代谢率+5% , P<80次/分，T3、T4正常

? 口服碘剂：

? 防止甲状腺球蛋白分解， 抑制T3，T4 释放；

? 还可使滤泡细胞退化, 腺体

变小变硬,充血减少。

第一种方法：Lugol’s solution – 5% iodide and 10% potassium iodide 术前2-3 周 10-16滴tid p.o， 至术后 3-5天。 第二种方法：肾上腺素?受体阻滞剂(心得安-普萘洛尔) （抑制外周T4向T3转化）+ 碘剂（有时合用抗甲状腺药物）

手术治疗指证：

? 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ? 中度以上原发性甲亢 ? 伴压迫症状

? 药物或同位素治疗后复发\\

了解甲状腺炎的类型、临床特点和处理 熟悉甲状腺腺瘤的临床特点和治疗 临床特点：

1.常见的甲状腺良性肿瘤。

2.病理上可分为滤泡状和乳头状囊性瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜。

3.多见于40岁以下的妇女。

4.腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。

5.腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热。 治疗原则：

腺瘤摘除或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速冰冻切片病理检查，以免误治。原因有二：甲状腺腺瘤10%可恶变，20%可并发甲亢。

7. 掌握甲状腺癌的临床表现、病理分型及治疗

临床表现：

早期：多无明显症状，偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低。 中晚期：甲状腺部位质硬、高低不平、肿块渐大，吞咽时肿块移动度变小

压迫症状：压迫喉返N、气管、食管、交感神经节(Horner综合征:患侧上眼睑部分下垂,患侧瞳孔缩小,患侧面部无汗)

可有局部转移或远处转移

髓样癌：腹泻、心悸、脸潮红、血钙低下（多发性内分泌瘤综合征，髓样癌起源于滤泡旁细胞(C细胞)，可以分泌降钙素，使病人血清中降钙素水平↑↑。） 病理分型：

病理类型 乳头状腺癌 发病率（%） 年龄 性别 恶性程生长速转移方度 度 式 淋巴为主 预后 治疗 甲状腺全/次全好 切除，中央区颈淋巴结清扫 甲状腺全切除，60 中青年 女多 低 慢 滤疱状腺癌 20 中年 女多 中 较快 血行为主 较差 中央区颈淋巴结清扫，放射性碘治疗 未分化癌 15 老年 男多 高 快 血行为主 淋巴为主 差 甲状腺全切除，较差 稍扩大的中央区颈淋巴结清扫 髓样癌* 5 中年 男、女 中 较快 *髓样癌为来自C细胞，可有家族史，多为双侧，分泌降钙素可可致腹泻 治疗：

包括手术治疗、内分泌治疗和放射性核素治疗

8. 掌握甲状腺肿块的鉴别诊断和处理原则

甲状腺结节的鉴别诊断: （一）病史

1.儿童期出现的甲状腺结节50%为恶性；

2.男性，特别是年轻男性的单个结节，也应警惕恶性的可能；

3.过去甲状腺正常，突然发现结节，且短期内发展迅速，恶性的可能性大。

4.乳头状囊性腺瘤囊内出血的病人常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且病变局部有胀痛。 （二）体检

1.多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌。

2.腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；腺癌表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋巴结。 （三）放射性核素扫描

甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘多较清晰；甲状腺腺瘤可表现为温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊；热结节多为高功能腺瘤，一般不恶变。 （四）其他影像学检查

B超检查可鉴别结节是囊性或实性，实性结节并回声不均匀，边界不清楚，恶性可能大；CT检查常用于甲状腺癌转移灶的发现、定位，并判断甲状腺与周围组织结构的关系。 （五）细针穿刺细胞学检查

甲状腺癌诊断正确率达80%以上。

甲状腺结节的处理原则:

1.多发性结节一般多属良性，如甲状腺功能正常或减退，行甲状腺素治疗，结节可能消退；如继发甲亢或疑有癌变，应手术治疗。

2.单发性结节，如核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；如核素扫描为冷结节，多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节，特别是伴颈部淋巴结肿大的，或儿童及男性病人的单发性结节，更应早行手术治疗。

3.如为单个囊性结节，可行囊肿摘除术。如为实性结节，应将结节连同其包膜和周围至少1cm的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。同时术中应作快速病理检查，如为恶性，即行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。

4.如术中快速病理报为良性，而术后石蜡切片报为恶性，应再次手术，施行患侧腺体和峡部全切，以及对侧腺体大部切除。

9. 掌握甲状腺手术常见并发症的诊断和防治 常见并发症 表现 原因 处理 立即气管切开，再止血。（术后常规：床边备气管切开包） 预防 1.切口内出血压迫气全身：进行性呼吸管 困难，烦躁(缺氧), 2.喉头水肿或颈部软紫绀，窒息；局部：组织肿胀 颈部肿胀，切口渗3.气管软化塌陷 血。 4.术中损伤双侧喉返神经 一侧损伤：声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转； 两侧损伤：两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。 外支损伤:环甲肌瘫痪，引起声带松驰、音调降低。 内支损伤:喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳 术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。 低钙血症，手足抽搐 术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 直接损伤：切断、缝扎、钳夹——永久性 间接损伤：血肿压迫、牵拉——暂时性 暴露喉返神经有三种径路： 由甲状腺下动脉处径路（希氏三角） 由甲状软骨下角径路 由峡部向气管食管沟径路 在处理甲状腺上极血管时，应紧靠上极腺体 喉上神经损伤 分离切断甲状腺上动、静脉时未贴近甲状腺，或集束结扎甲状腺上动、静脉所致 甲状腺组织切除过多，或残留腺体血供不足。 术中损伤了甲状旁腺的血供，或误切了甲状旁腺。 甲状腺功能减退 手足抽搐(甲状旁腺损伤) 口服甲状腺素 症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml； 一般不要结扎甲状腺下动脉主干，以免影响旁腺血供。 甲状腺危象 术后12-36h(多在3天内)高热，脉搏快由于术前准备不够，弱; 甲亢未控制。机理未2.烦躁,谵妄,昏迷; 明了。 3.呕吐,水泻; 4.死亡。 1.碘剂15滴tid.po.或1-2g术前充分、完善准碘化钠溶液静脉慢推; 备，见P383 2.氢化可的松200-400mg/日静脉滴注; 3.丙基硫氧嘧啶900-1200mg/日口服或胃管