2.4.5.1出院指导与随访工作管理相关制度、要求及流程图

八、 随访及复诊预约制度

（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复、和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、网络或书信联系等。 （三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。

（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。

（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。

（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。 （七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。

出院患者随访流程

患者出院半个月内 主管医生或护士进行 问候语 询问病情 康复、健康指导 接通电话一站式服务中心 第一次随访 需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目 询问其他需要帮助解答 征求意见 提醒复诊 随访记录

色达县人民医院 出院病人随访记录本

科室：————————

年份: ————————

使用说明

一、

本手册内容作为出院病人随访和预约诊疗的考核依据，必须按时如实填写； 二、 三、

记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。 记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存

备查，保存期3年。 四、

按照出院病人随访制度的规定进行随访病人，对有关情况进行自

查整改，年终进行总结。

目 录

1、 出院病人随访制度 2、 特定病人重点随访记录 3、 科室随访年度总结 4、 出院病人随访登记表