双向转诊知情同意书

孝昌县第一人民医院

双向转诊、转院知情同意书

患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁 住址 主要病情：

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断： 转院原因：

______________________________________________________ ______________________________________________________ 转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险： 1.呼吸、心跳停止死亡。 2. 痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。 3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡； 5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外； 6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外； 7、其他风险：

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孝昌县第一人民医院

______________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________ 时间：_______年_______月_______日_______时_______分

医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。

患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分