手术室感染管理制度汇编(1)

8、每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的细菌监测每月一次。

三、手术器械、敷料包灭菌管理

1、应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。 2、耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭菌器每日第一锅要做BD 试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学监测、每周有生物监测记录。

3、不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法，过氧化氢低温等离子体灭菌每锅要有物理监测, 每包有化学监测,每日要有生物监测记录。

4、严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的管理，并做好生物监测记录。 四、手卫生管理

1、严格按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。

2、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

3、每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。 五、手术间的使用管理

1、温湿度 一般以22～25℃，相对湿度为40～60%最为理想，在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度1～2℃，以利抽湿，保证质量。

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2、接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。百级净化时间不超过15分钟，万级净化时间不超过25分钟。 3、层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用的手术间应提前3 h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。

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手术室监测制度

一、洁净手术部的质量评价及监测工作要求

1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。

2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。

4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。

5、每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。

6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。

7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂生物和化学监测要求 1、生物监测：

（1）消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

（2）灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。 2、化学监测：

（1）含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。

（2）用于内镜消毒或灭菌的戊二醛须每日或使用前进行监测。

三、消毒、灭菌物品的消毒灭菌效果监测要求

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1、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。 2、灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

四、小型压力锅灭菌工艺、化学和生物监测要求

1、工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等参数。

2、化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。

3、生物监测应每周进行。

五、过氧化氢等离子灭菌器的监测要求

1、物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数。

2、化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位臵放臵包内化学指示物，观察颜色变化，判断是否达到灭菌合格要求。

3、生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方法应符合国家的有关规定。

4、新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；

5、对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

六、各种灭菌后的内镜监测要求

1、凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格。

2、各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格

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