（血透室）医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

种；开展药物生物），监测的药物不少于5TDM开展治疗药物浓度监测（利用度、药动学和药效学研究； 10分；1.未按规定要求进行监测扣 分

四、临床用血 质量考核内容及标准 1.严格掌握输血指征； 2.签订输血治疗同意书100%； （主3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批 治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 评分方法 20分；无输血指征者，每次扣 分。分，填写不规范扣每次输血未签订知情同意分；未规范填写输血申请单，未履行审20无故未分。批手续，每缺一项扣 分；输血前未进行双人核对，每输血科取血时取血输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配单上，每违规一次扣 5.输血记录准确及时。 6.严格执行输血袋回收制度。 。成份输血率≥7.90% 8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 5分；输血记录不规范每次扣 分。小时内未及时交回输血科每次扣输血袋在2 分；扣10每下降1% 20例未调查处理扣分；1分，输血不良反应未及

五、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求， 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 分；分；制度未落实每项扣10未根据本科 5分；1.科室未建立感染管理小组扣。院感履行职责则科室所发生的院感扣分，15% 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学 监测和医院感染报告制度； 是否按规定报告；7. 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥

分；分；责任一处未落实扣55未建立目标 分；设施布局不合理扣5 5分；工作流程不符合要求每项扣 分；5未建立制度扣 分例扣5分；漏报110未按规定时限报告 分；未制定制度扣5 镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位10% 感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤ 分违反规范每次扣5 ；10分）1%扣2分（总计每超过 是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、11. 5分；无制度扣 分；1项制度未落实扣10职业暴露防护制度。 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或 者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。16. 是否按检查结果选用抗菌药物；17.

分；违反手卫生规范，每次扣5 分；关证明未进行审核，每次扣20 相 20分；重复使用的医疗器械未实施严格的 分；10监测效果不达标，每次扣 5未按规定进行病原学检查和药敏试验，每 10未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣18.是否按规定进行耐药菌株监测 是否建立员工职业安全制度；19. 20.发生职业暴露是否及时报告 相关评价指标21. ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ％，①医院感染现患率≤10特殊科室如 ％。②医院感染现患调查实查率≥96 ％。 100③医疗器械消毒灭菌合格率 5分；按规定进行耐药菌株监测，每少一次 10分；未建立员工职业安全制度扣5分； 10分；发生职业暴露未报告扣 分；扣51%每超过 分；2每下降1%扣 分；扣101%每下降

患者安全目标管理 六、 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗应至少同时使用二种患者身份识别方法，活动前，必须严格执行查对制度， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 分；分，由此导致的差错扣每次扣302.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通， 30分；执行不到位每次扣10分，由此作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等30由此导致的差错扣每次扣10分，查 分； 室患者未建立腕带每发现一次扣、急诊诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、 /室）分，由此导致的差错扣每次扣3010 新生儿科 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录5. 分；10 每个部门落实不到位扣 目标二、提高用药安全

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 分；1010分，误用风险的药品无醒目标 分；由此导致的差错扣每次扣30 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 分；分，由此导致的差错扣每次扣30 30分； 发现一次存在药物配伍禁忌扣4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、 分；20输液配制和输注违法规范每次扣或病区有配制专用设施