滁州琅琊区特困人员基本护理保险项目

滁州市琅琊区民政局为投保人；中标保险公司为保险人，负责承保及履行保险责任； 琅琊区特困人员（不含未成年特困人员，2018年3 月底人数为328人）为被保险人。

四、被保险人参保获得具体护理方式、护理认定标准及赔付金额。 （一）护理方式。

1.医疗专护。是指定点医疗机构单设的医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

申请医疗专护 (以下称专护)待遇的,需要医疗机构或相关的政府与养老机构提供医疗证明文书与国家针对行为能力评分结论并符合以下条件之一:

(1) 因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道 (不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

(2) 需长期依靠呼吸机维持生命体征的;

(3) 因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的;

(4) 髋部骨折未手术、下肢骨不连 (腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理的;

(5)其他经指定专业经办机构认定符合专护条件的。

2. 医养机构护理（以下称机构护理）。是指因生理、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活不能自理，病情基本稳定，在定点医养护理机构接受基本护理。

申请医养机构护理待遇的,应符合以下条件之一:

（1）患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症 (至少一侧下肢肌力为 0-Ⅲ级)、帕金森氏病 (重度)、重症类风湿性关节炎晚期 (多个关节严重变形)或其他严重慢

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性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤 (呈恶病质状态); （2）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

（3）高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

（4）患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫、脑瘫和智障。 3.家庭护理或需要定点医疗机构、街道社区卫生服务中心上门巡护。是指因生理、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活不能自理，病情基本稳定，当事人通过中介公司聘请专人护理照顾起居，恢复帮助。或街道社区卫生服务中心派出专业护理医师上门探望，指导恢复计划的护理方式。

（二）护理认定标准及赔付金额。符合全失能人群按照每人每季度1000元标准，整年度累计4000元为上限；半失能人群按照每人每季度500元标准，整年度累计2000元为上限；护理时间未达到一个季度，护理补助标准按天计算即每季度标准÷90天。

五、保险人责任和义务

（一）做好特困人员评估和建档工作

负责被保险人即特困人员行为能力评估和建档工作。 （二）做好承保服务

1、针对本项目成立健全的专门服务小组，分管领导亲自负责，分工明确（应有具体成员名单，包括姓名、所在公司、职务、职称、联系方式等）；

2、主动办理承保手续，保证被保险单位获得优先服务的权利；

3、提供网络处理服务，使用计算机对保险信息进行管理，提供投保、续保、批改、收费、退费、理赔及保险管理等功能的网络化处理服务，并定期将承保理

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赔情况向投保人进行反馈。

4、有客户回访安排；

5、设有24小时热线客户咨询服务、投诉举报电话，有专人接听记录、受理；

6、有服务保障措施，如对服务态度、服务质量较差的业务人员有具体处罚办法。

（三）做好理赔服务

1、针对本项目理赔服务成立专门的服务小组，分管领导亲自负责（应有具体成员名单，包括姓名、所在公司、职务、职称、联系方式等）；

2、设有24小时报案、理赔服务电话，并保证随时有专人接听、受理索赔接报案；

3、中标人在接到被保险单位的出险报案后，当地理赔人员应及时赶到报案现场；

4、有专人指导被保险单位全程办理相关的索赔手续； 六、保费支付方式

保费按按年支付。合同签订后，第一年保费由招标人在保单签订后两周内支付，第二、第三年在保单到期续签后两周内支付。

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第四章 滁州市琅琊区特困人员基本护理保险承办合同

甲方： （以下简称甲方） 乙 方： （以下简称乙方）

根据《安徽省人民政府关于健全特困人员救助供养制度的实施意见》《安徽省人民政府办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》《安徽省构建多层次养老服务体系（2018—2020年）行动计划》，参照《琅琊区人民政府办公室关于建立计划生育特殊家庭基本护理保险制度的实施意见（试行）》（滁琅政办〔2016〕21号），为解决城乡特困人员突出困难、满足城乡特困人员基本需求,解决特困人员的生病期间护理和失能人员日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。经琅琊区政府同意，通过竞争性磋商优选择承办机构，决定由中标单位即乙方负责承办琅琊区特困人员(不含孤儿和事实无人抚养的儿童，下同)基本护理保险。甲乙双方依据有关法律、法规和文件规定，经协商一致签订合同内容如下：

一、投保人、被保险人和保险人

第一条 甲方为投保人，负责办理投保手续并按时缴纳保险费。被保险人指户籍为滁州市琅琊区的特困人员。乙方为保险人，是护理保险的具体经办机构，负责上门核实、调查，并配合琅琊区民政局对被保险人进行评定，按照保险责任支付被保险人护理费用，在实施过程中做好相关的服务，对被保险人的动态管理提出意见和建议。

二、保险责任及补偿标准

第二条 保险责任：被保险人因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）及《老年人能力评估表》重度失能标准，生活不能自理、需要长期护理的参保人员，享受护理保险待遇。

第三条 护理方式及补偿标准：

1、医疗专护。是指定点医疗机构单设的医疗专护病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

申请医疗专护 (以下称专护)待遇的,需要医疗机构或相关的政府与养老机构提供医疗证明文书与国家针对行为能力评分结论并符合以下条件之一:

(1) 因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道 (不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的;

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