第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进(一)

对可能影响到医疗保健质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 蒆【C】 芁1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 衿2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 薈【B】符合“C”，并 膁1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 芇2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 膆【A】符合“B”，并 羂职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 肀 有新技术准入与风险管理。 薈 3.3.4开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护受试者安全。 羈有医疗保健科研项目羅【C】 中使用医疗保健技术 的管理制度与审批程肂1.有医疗保健科研项目中使用医疗保健技术的相关管理制度与审批程序。 序，充分尊重受试者的 蚈2.医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有充分的可行性与安全性论证、保障知情权和选择权。 就诊者安全的措施和风险处置预案。 蒆3.医疗保健科研项目中使用医疗保健技术应有医学伦理审批。 蚃4.充分尊重受试者的知情权和选择权，签署知情同意书。 膂【B】符合“C”，并 聿1.医疗保健技术主管部门监管职责明确，履行监管职能。 膈2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的医疗保健科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 蒂【A】符合“B”，并 膂有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。 蒀3.3.5对实施手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。 薆实行高风险技术操作蒅【C】 的卫生技术人员授权 节1.有实施手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员制度。（★） 实行授权的管理制度与审批程序。 薇2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 芈

莈【B】符合“C”，并 1.相关人员能知晓有复评和取消、降低操作权利的相关规定，有执行记录文件。 2.相关人员可通过多种形式获得授权信息。 【A】符合“B”，并 芄 莁 羈 相关职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，每三年一次再授权，授权管理资料完整（用近三年案例）。 螆

肃四、住院诊疗管理

荿评审要点 蒁评审标准 蒈3.4.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。 肆由具有法定资质的医薁【C】 务人员为患者提供病 螀1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重情评估/诊断。 点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 羆2.实施评估的医务人员具备法定资质。 袅3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 蚁【B】符合“C”，并 膁医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案/计划提供依据和支持。 蚇【A】符合“B”，并 蚄相关职能部门对上述工作履行监管职责。 螁3.4.2根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊疗质量。 莇按照临床诊疗指南、肅【C】 疾病诊疗规范、药物临 疾病诊疗规范和药物临床应用床应用指南、临床路莂1.医务人员能知晓本岗位应遵循的临床诊疗指南、径，规范诊疗行为。 指南等。 螁2.每个科室至少执行一个临床路径。 螈【B】符合“C”，并 袇1.将指南、规范、临床路径用于指导医师的诊疗活动，规范诊疗行为。

蒅2.每个病区至少执行一个临床路径。 【A】符合“B”，并 袁 根据医学进展与循证医学原则，结合本院现有医疗保健资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范（每年更新≥5%），保证其适用性和有效性，有执行前的培训与教育。 芅根据病情，选择适宜膄【C】 的临床检查。 羀严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 薀【B】符合“C”，并 羇进行需要知情同意的有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 羃【A】符合“B”，并 肀依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 羁规范使用与管理抗菌蒅【C】 药物。 羆临床使用抗菌药物符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，实行三级管理。 膀【B】符合“C”，并 肈定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 膇【A】符合“B”，并 螅1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 芀2.信息系统支持抗菌药物管理。 葿遵守激素类药物与血衿【C】 液制剂的使用指南或 薄1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 规范。 莀2.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 袀【B】符合“C”，并 莆对激素类药物、血液制剂使用处方（医嘱）实施权限管理。 芃【A】符合“B”，并 莀药学与临床定期评价激素类药物及血液制品使用适应症，有改进措施。 芁规范使用与管理肠道肈【C】 外营养疗法。（可选） 莅有肠道外营养疗法的规范或指南。 蒀【B】符合“C”，并 腿

蒇对肠道外营养疗法使用处方（医嘱）实施权限管理。 【A】符合“B”，并 蒆 1.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 薀2.不具备药学部门集中配制条件，应由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 芈【C】 袃1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 羄2.对使用肿瘤化学治疗处方（医嘱）实施权限管理。 艿3.实施肿瘤化学治疗应以病理检查结果为依据，没有病理检查结果的应通过病例讨论确定。 蚆4.临床质控医师和临床药师共同定期评价肿瘤化学治疗药物使用适应证，有记录。 袆【B】符合“C”，并 肃实施肿瘤化学治疗的医师与护士知晓可能发生不良反应的处置预案，并遵循。 蚀【A】 莈对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制订。 肄 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（可选） 袈 3.4.3每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师以上人员负责评价与核准，并记入病历。 肃加强住院诊疗活动质肁【C】 量管理。 袆1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 蒄2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 膃3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，并执行。 膈【B】符合“C”，并 薈诊疗小组的组长由高年资主治以上医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗保健质量与安全。 芃【A】符合“B”，并 芃有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 蕿每位住院患者均有适肅【C】 宜的诊疗计划，由高年 资主治医师以上人员芆根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理、康复计划负责评价与核准。（★） 等，由高年资主治医师以上负责评价与核准。 蚅