徒手颈椎弓根钉置入的临床应用

根外侧的皮质，损伤了横突孔内的静脉，通过骨蜡填塞出血都得到了控制。1例早期病例因解剖不熟，在显露C2侧块时造成静脉丛出血并且出血量较多，经压迫止血后出血停止。术后复查本组有7枚螺钉穿破椎弓根皮质，穿破率达11％，Abumi等[9]认为，即使椎弓根钉螺纹稍微穿破椎弓根内侧壁及下壁，对于脊髓及神经根也是安全的。4枚早期病例术后CT复查见椎动脉孔侧壁破裂，随访20月余无脑缺血表现，而本组共置入螺钉58枚，精确置入有51枚，准确率为87.9％，无神经和脊髓等损伤发生，说明我们运用的徒手置钉技术在临床应用中是安全可行的。 3.2 徒手颈椎弓根钉置钉技巧

虽然颈椎椎弓根的走行相对恒定，但由于个体的差异会导致椎弓根在解剖上的不一致，尤其颈2变异较多，正是由于解剖学上的个体差异，这就要求在置钉点和置钉方向的选择上不能于篇一律，而应不同个体不同对待，置钉成功的关键在于置钉个体化及手感。至于如何落实置钉个体化，我们认为术前必须有较完整的术前影像学资料，其中应包括颈椎正侧位、双斜位X线片和包含尽可能多椎弓根层面的CT扫描(三维重建最好)以及MRI检查等。要对术前影像学资料作全面、仔细的分析，主要是了解椎弓根和椎动脉孔有无变异并测量椎弓根水平位和矢状位角度，椎弓根上、下和内、外侧直径以及椎弓根最长途径的长度和椎动脉与进钉点处的

距离等。颈椎弓根钉固定并非适用于所有的人群，术前要仔细研究有无椎弓根髓腔过于狭窄、硬化，有无椎动脉变异等，我们有1例颈2椎动脉高跨，有2例颈3椎弓根直径过于狭窄，均未能行椎弓根钉固定，术中应根据影像学分析结果对进钉点和进钉方向作适当修正。

然而，我们体会，置钉个体化在一定程度上是消除颈椎解剖差异而达到安全置钉的一种较好方法；但如何将术前测量结果准确地落实到术中仍有一定困难，手术中无法行CT扫描，因而无法将置钉点及置钉角度按术前测量结果准确置钉，对冠状面入钉内倾角度的准确把握更加困难，本组发生7枚螺钉穿破椎弓根皮质则说明这个问题确实存在。因此，手感尤其重要，寰枢椎与下颈椎的进钉点及进针角度不一样，但进入椎弓根后的手感是一样的，能否顺利置钉，最后还得落实到手感上，术中注意仔细用球形探针探测刮匙所刮的漏斗形孔，通过探针发出的声音及手感仔细判断椎弓根的松质骨孔入口，手术中注意要用手掌心及1、2、3指仔细体会和判断手钻触及皮质骨中的较“硬”的“阻力感”、进入松质骨中“咬”骨的感觉以及突破骨质的“落空感”非常重要，手钻要注意通过手掌心及1、2、3指缓慢左右均匀用力沿松质骨的“软区”自然旋入，若遇较大阻力或出现落空感时，则表明进钉方向有可能不准确，应根据术前X片及CT片确定的方向个体化调整旋入的上、下和内、外倾斜角度，略改变方向，入仍

然未找到松质骨“软区”，需要再次用球形探针探测漏斗形孔，通过探针发出的声音及手感仔细寻找松质骨“软区”，及时修正使其沿松质骨自然旋入24mm～28mm左右，一般椎弓根内侧皮质厚度均较外侧要明显偏厚1.4～3.6倍[10]，我们发现，大部分进入的横切面倾斜角度不是偏大，而是偏小，术中仔细体会内侧皮质骨给手钻带来的“阻力感”，通过调整前进角度能够感知到手钻沿着椎弓根内侧皮质骨前进。置钉时要注意螺钉旋入时有无“咬合感”，若出现滑丝感说明螺钉有穿破。我们在早期的病例中，术前都要先在动物脊椎骨上找手感，我们发现这些失误的病例大部分发生在初、中期手术的病例中，而后期手术病例几乎没有发生，这可能与我们初期手术时手感较差有关。当反复尝试无手感后，改用“漏斗”法探找椎弓根开口，尽量去除侧块皮质，以小刮匙将侧块中的松质骨清除，直接显露椎弓根的“漏斗”开口，我们置钉58枚有3枚采用“漏斗”法置钉。

颈椎弓根置钉手术的风险较大，技术要求亦相对较高，而徒于置钉对技术的要求则更高，然而，认为我们在充分研究术前影像学资料，对进针点及进针角度个体化后，在动物脊椎骨上将手感训练好了行徒手颈椎弓根螺钉置入还是安全可靠的。 参 考 文 献

[1] 徐荣明，校佰平等.颈椎椎弓根螺钉内固定技术有关问题

探讨[J].脊柱外科杂志志，2005，(2):20-21. [2] BorneGM,BedouGL,PindaudeauM.Treatment of pedicular fractures of the axis:Aclinical study and

screwfixation technique.JNeurosurgery，1984，60:88-93. [3]AbumiK,ItohH,TaneichiH,etal.Transpedicular

screwfixation for traumaticlesions of the middle and lower cervical spine:description of the techniques and preliminary report.JSpinal Disorders，19947，19-28. [4]AbumiK，Kanedak:Pediclescrew fixation fornon traumaticlesions of the cervical spine.Spine，1997，22:1853-1863

[5]JeanneretBGebhardJSMagerlF.Transpediculars crew fixation of articular massfracture-separation:Result sofananatomical study and operativetechnique.JSpinal Disorders，19947，222-229.

[6] 吴战勇，孙先泽，孔建军，等.颈椎椎弓根螺钉内固定系统在颈椎的应用[J].中国矫形外科学，2006，(7):960-962。 [7] 谭明生，张光铂，等.管道疏通法行颈椎弓根螺钉置入的研究[J]中国脊柱脊髓杂志，2005，(12):405-410. [8]

LudwigSKowalskiJEdwardsC,etal.Cervicalpediclescrews:comparative accuracy of twoinsertion techniques[J].Spine，

2006, 25(20):2675-2681.

[9] Abumi KShonoY.Complications of pedicles crewfixation inreconstructivesurgery of the cervicalspine[J].Spine，2000，25(8):962-969.

[10] PanjabiM，ShinE，ChenN，etal.Internalmorphology of human cervical pedicles[J].Spine，2005，25(10):1197-1205.