安徽省公立医疗机构第一批医用耗材网上集中交易配送企业资质材料

附件3

配送企业递交报名材料要求 装订顺序 1 2 3 5 6 7 料 药监局证明材料 企业在所在省辖市药监局证材料名称 封面 企业法人授权书 企业基本情况表 材料要求 标准格式 附表1 附表2 附表3 上传 独立法人的《企业法人营业执照》 原件（核实后返还）和复印件 《医疗器械经营许可证》 2011年以来无不良记录的证明材原件（核实后返还）和复印件 企业在所在省辖市药监部门上传 8 9 10 计算机信息系统 明材料 2013年度销售总额的证明材料 配送承诺函 复印件 上传 附表4

（此页打印在企业报名资料封面的反面）

附表1

安徽省公立医疗机构医用耗材

网上集中交易

配送企业 资质材料

配送企业名称（盖章）：

附表 2：

安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易

企业法人授权书

本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权

（被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2014年度安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易活动中报名、递交、确认配送企业资质证明文件、确定配送执行和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字和盖章

被授权人签字

配送企业名称（盖章）

（被授权人居民身份证复印件粘贴处） 正面 企 业 公 章 （被授权人居民身份证复印件粘

贴处） 反面 附表3：

配送企业基本信息情况表

单位全称 2013年销售总额（万元） 2013年纳税总额（万元） 联系电话 被授权人 传真电话 通信地址 营 注 册 号 业 注册资金 执 照（需经营范围 上传） 经 营 发证机关 许 可 有 效 期 证（需上经营范围 传） GSP证书编号 认 证（可认证范围 上传） 许可证号 电子信箱 省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） 注册地址 发证机关 发证日期 手 机 注册地址 发证日期 仓库地址 发证时间 有 效 期 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。

2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。 3、GSP证书为非必填项。