呼吸内科完整病历_(2)

叩诊：心界不大，心浊音界如下所示：

右侧 （cm） 肋间 左侧(cm) 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4 4 Ⅳ 7 - Ⅴ 8.5 锁骨中线距前正中线9cm，

听诊：心率140次/分，节律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无奇脉及脉搏短促，脉率140次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音。 腹部

望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及，墨氏征（+），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。

叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（—）。肝区轻叩痛，肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。

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肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。

脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩

击痛，无杵状指，无发绀，无水肿，肌力Ⅴ级

神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一长约10cm纵行切口，愈合良好。腹肌软，未扪及异常包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分。直肠指检：在6点位置可见一外痔，无糜烂、渗血，距肛门约8cm处可扪及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑,活动可,指套退出无血迹及粘液。

实验室及特殊检查:肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。 血常规示白细胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒细胞0%。 心电图：窦性心动过速，非ST-T异常

摘要：患者邓水娣，女，74岁。因咳嗽，发热，纳差6天入院。体查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，右上腹为甚，Murphy氏征（+），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音

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弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。实验室及特殊检查: 肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。 血常规示白细胞5.43×109/L N 77.21% ，嗜酸性粒细胞0%。 心电图：窦性心动过速，非ST-T异常

入院诊断: 1.发热查因：1）伤寒2.）败血症3 2. 主动脉瘤待排

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）肺部感染，