另类心电图讲义-4 - 室性心律失常-2

图2-92 阵发性室性心动过速心电图2--房室分离食道导联图

这是爱爱医上中南大学湘雅二医院心内科 李乔华教案上的图。 这份体表心电图P波不清，很难确定是否有室房分离，经食道心电图(ESO)检查，可以看到该宽QRS心动过速有室房分离。

临床上有房室分离的宽QRS心动过速一般可确定为室速。但不是绝对的！ 图2-93 阵发性室性心动过速？心电图3---房室分离

这份宽QRS心动过速心电图，心室率152次/分，QRS时限0.12秒，呈完全性右束支阻滞+左前分支阻滞图形，V6导联R/S<1，但V1导联不是呈R、QR或QS型。可以明确看到房室分离的P波，心房率95次/分。

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临床上往往一看到宽QRS心动过速有房室分离就诊断室速。这份图就是例外，请看下面向量图。

图2-94 阵发性室性心动过速？心电图3---房室分离横面向量图

该横面向量图显示QRS环终末传导延缓明显，终末附加环在右后方。符合非典型性右束支传导阻滞的向量图特征。

有了这份向量图，前面的心电图就不好诊断室速了！只能考虑交界速伴右束支传导阻滞。很可惜，没有转复心电图。患者在急诊室治疗复律后没有复查心电图就出院了。

目前对于分支型室速在网上讨论时有一种观点认为：向量对于鉴别室速和室上速伴差传的主要依据就是传导速度的不同，因此，对于起源于心室肌的室速，向量价值不容忽略，对于起源点离传导束非常接近的室速，价值有限，完全起源于传导束的话，价值几乎=0；并且认为我把源于左后分支的室速误诊为室上速，是误入了“向量图无终末传导延缓是VT，有终末传导延缓是SVT”的陷阱。并指出，左后分支型室速是一只“披着羊皮的狼”，终末传导延缓和额面主体环上移（ECG上表现为CRBBB+LAH）只不过是其外表上的羊皮而已。起源点靠近传导束的VT具有（与肌源性VT相比）初始传导速度快但终末传导速度慢的特点。还应用心电图形成的二次投影理论做依据，认为根据公认的二次投影理论，ECG图形来自空间QRS向量环二次投影，既然ECG上的右束支阻滞图形是来自VCG上平面QRS向量环终末传导延缓的投影，那么（前提：来自同一个空间QRS向量环的ECG和VCG）只要ECG有CRBBB在VCG上就肯定有对应的终末传导延缓，前者有而后者却没有的说法是不可思议的，也是令人质疑的。如果有人提出这种情况，恕我直言——要么是投影理论出了问题，要么是阅图人看图走了眼。

这种说法说明这些学者缺乏必要的向量图基础知识，也说明一些学者没有经过自己研究 人云亦云的坏习惯。

我的解释：的确ECG上的右束支阻滞图形是来自VCG上平面QRS向量环终末传导延缓的投影，即起源于左室的室速，左室先除极，右室后除极，右室

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除极时不管除极速度快慢，由于没有像正常那样左室除极相对抗，自然会使其除极向量投影在横面右前，形成类似附加环，在心电图上V1导联也会呈类似右束支阻滞的心电图图形。

至于来源于左室的室速时横面向量环在右前的这个终末附加环是否会出现像右束支阻滞那样终末传导延缓的泪点密集呢？值得大家继续去研究与讨论。

我还是认为，一般来源于左室的室速患者的束支不存在传导阻滞，这样发生在左束支分支上或接近该分支的室性激动使该侧心肌除极的同时或稍后，该激动会沿着左侧束支以正常传导的速度逆传到右束支上，然后再从右束支下传激动右心室。右心室激动由于没有右束支阻滞，必然是按照正常传导与除极速度使右心室除极，不会出现像右束支传导阻滞那样出现传导延缓。也就是说其横面QRS环的终末泪点不会出现明显密集的情况，我的这种看法也只能供大家参考。目前，这种看法并不是我个人的观点，在郭继红编著的“新概念心电图”上登载了赵峰的“立体心电图对各种心电病特异性诊断原理”一文就讲到了类似这种观点，值得有识之士继续去探索探索。

图2-95 阵发性室性心动过速心电图4---窦性夺获、室性融合波与房室分离

这是某附院的动态心电图。这份宽QRS心动过速心电图清楚看到房室分离的P波，窦性夺获的提前的窄QRS波及室性融合波。

注意，这里下面部分窦性夺获不提前！这是与一般书本描述的夺获相违背的。但在情理之中，大家容易理解。原因是室速到这里突然自动终止了。夺获的P波也符合房室分离中的P波出现规律的。用此图目的就是要大家认识到夺获偶见QRS不是提前出现的情况，别死背教条。当然应该能像这里看到明确的P波才好确定。

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3 加速性室性心律

图2-96 加速性室性逸搏心律1

这份图标志出来的数字说明符合窦性心动过缓伴不齐，当P-P间隔延长至1180ms是就出现了室性搏动，第2、3个QRS符合室性融合波条件，第5个QRS其都是室性搏动，其频率为51次/分，比室性逸搏或室性自搏律20-40次/分高。所以称加速性室性自搏律或加速性室性逸搏心律。

其实这里的室性搏动属于被动节律，是心脏保护性机制—防止心室停搏的被动型心律。诊断室性逸搏也不错！ 图2-97 加速性室性逸搏心律2

本图P-P基本整齐，频率约71次/分。第2、3个P波下传的P-R间期分别为0.20、0.21秒，当第4个P波P-R间期达到0.34秒时出现了连续的室性搏动，频率59次/分，也比室性自搏律高。所以也称为加速性室性逸搏心律或加速性室性自搏律。

其实这里第一个室性搏动与上面一份图是一样的，属于被动性搏动，属于

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