云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统_使用手册

该窗体主要分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进行详细介绍。 4.3.1.1 检索区说明

1.参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。 2.就医方式：选择特定就医方式的单据。

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3.规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。 4.状态：

（1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规的单据”。

（2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据 5.范围：

（1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在系统中被称作违规单据。

（2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于可疑规则（超出规则所设定阈值的，违反临床规则以及需要审核人员进行人工确认的费用）被系统判定为可疑单据。 6.结算日期：选择给定日期范围内的单据。

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7.单据号：查找给定单据号，此处需提供完整的单据号，不同的定点机构可能存在相同的单据号，需要用户在结果中进一步识别。在查找特定单据号时，除输入的机构编码生效外，其它条件将被忽略。 8.机构编号：查找特定机构的单据，此处需要完整的机构编码或点击

按钮，打开“医疗机构信息”查询窗口，并在“机构”对话框中输入机构名称进行查询（如下图所示）。

9.个人编号：查找给定的个人编码的参保人的单据，此处需要完整的个人编码。

10.检索：用户根据设定的检索条件筛选出想要查看的单据信息。 11.检索区后来新增检索条件：初审处理状态、扣款状态、统筹区域、人员类别等，操作人员点击右侧的箭头可以显示所有的检索条件。

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4.3.1.2.操作区

1、全部完成：选中主单信息区域所有单据，设置为全部完成单据。 2、全部正常：初审违规单据检索出来。系统检查无疑情况下可以选择全部正常。（如果单据存在扣款金额，不能更改为正常状态）。 3、送复审 ：对审核完成记录进行送复审操作，只有违规记录才可以送复审。选中初审完成记录进行送复审操作（可批量选择送审操作），审核结果变成“复审中”，此时初审人员将不能对该单据再进行操作。送复审的单据在对相关医院进行公示授权后，该医院可查看本医院的违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。

4、导出 ：点击主单信息上方的“导出”按钮可将“单据审核记录表”导出为 XLS文件。

5.审核日志：记录审核操作人信息和操作信息（如：还款操作和金额）。 4.3.1.3.主单信息区

当选择某条单据时，系统会将此行标红，同时，会在右侧显示本单据的审核信息（系统审核信息、人工审核信息），会在窗体下部显示本单据的就诊信息和费用明细信息。

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