内科习题

3. 胸片： 慢支、肺气肿、肺心病改变 (下图) 问题：（1）分析和解释病情，说明血气分析的结果？ （2）如何处理？

病例8

患者，男性，69 岁。咳嗽，咳血伴右侧胸痛一周入院。一周前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，痰中带血，有时有血块，量不多，伴有右侧胸痛。近两天病情加重伴呼吸困难，无发热，盗汗。既往患者有长期吸烟史。查体：一般情况欠佳，右锁骨上扪及一个肿大淋巴结，质硬。右侧胸部稍饱满，叩浊，呼吸音较低，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，余(-)。x线：提示右肺门增大，右下肺外高内低弧形密度增高影。

问：病人的最可能的诊断是什么？

病例9

患者，男， 53 岁，农民，湖南湘西人，因反复咳嗽，咳痰 20 余年加重伴气促 20 天入院。

患者自诉 20 年前出现反复咳嗽，咳痰，以白色粘液泡沫痰为主，量不多，无脓痰，痰中带血，不伴发热，气促、喘息，天气寒冷时可加重，长期自服抗炎药 ( 具体不祥 ) 未做正规治疗，症状逐年加重，最近 20 天出现活动后气促，并伴发热 ( 具体温度不详 ) ，不伴头痛、无咯血，感胸痛，左侧为甚，右肩痛以咳嗽时明显，不向它处放射，呈阵发性，不剧烈可耐受，在当地医院治疗（具体不详）并行 CT 检查示左肺门及左肺门周围改变考虑左侧中央型肺癌伴阻塞性肺炎，纵隔淋巴结大，左胸少量积液，右锁骨上淋巴结活检为癌转移，在当地医院治疗五天后症状有所好转，为求进一步治疗今来我院门诊就诊，门诊以“左侧肺癌”收入我科。

有烟酒嗜好，吸烟 30 余年， 2 包 / 天，适量饮酒。

体查：营养中等，右颈部锁骨上窝可扪及一蚕豆大小边界清，粘边不能移动有压痛，无

红肿，质韧的淋巴结。唇无发钳，气管居中，未见颈静脉充盈，胸廓外形正常，左侧稍有隆起左下肺语颤稍减低，右肺叩呈清音，左下肺叩诊浊音，右肺呼吸音浊，左肺呼吸者减弱，双肺可闻及少量湿啰音，无哮鸣者 , 心腹（一）。

图一

门诊资料：

1 、 CT 示左肺门肿块影，纵隔淋巴结肿大，左胸腔积液。 （图一） 2 、锁骨上淋巴结活检：癌转移。 辅助检查：

1 、血常规、血糖、肝肾功能、电解质、血沉：正常。

2 、肿瘤标志物（癌抗原 125 ）： 48.06 ( 参考值：＜ 35.00 ﹚ 。 3 、支纤镜：左主支气管内侧及下叶背支外压变形。

4 、右颈部锁骨上窝淋巴结活检病理诊断：淋巴结转移性低分化癌，腺癌可能性大。 5 、 ECG ：正常心电图。

病例10

患者，男性， 40 岁，因右侧胸痛半月余，加重 2 天入院。

患者半月前无明显诱因出现右侧胸痛，呈钝痛，不放射，深呼吸时加剧，休息时疼痛缓解，伴活动后气促，夜间需右侧卧入睡。无咳嗽，咳痰，无午后低热，无夜间盗汗未予重视。近 2 天来，胸痛加重，伴活动后气促加重，无咳嗽，咳痰。来我院门诊求诊，门诊以“右侧胸腔积液查因”收入我科。起病以来，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。 既往从事炉前工工种，接触金属粉尘二年余。吸烟 20 年， 1 包 / 天，未戒。 体查：唇不绀，右侧扁桃体 1 度肿大。右侧胸廓饱满，右肺叩诊浊音，左肺听诊清音，右下肺呼吸音消失，左肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音心腹（一）。

病例11

男，52岁，四天前抬一重后突然出现胸痛、气急、呼吸困难。急诊检查发现有右侧自发性气胸，肺压缩80%，气管明显左移，当即给与抽气1200毫升，患者初觉症状缓解，但抽气后不久反而出现逐渐加重的咳嗽、胸闷、呼吸困难、咯多量泡沫痰。 （l）病人抽气后发生了什么现象？ （2）如何解释。

病例12

某男，因咳嗽、咯血、胸痛 1月入院 患者 1月前无明显诱因出现左侧胸痛，为钝痛，向右肩放射，以咳嗽时明显。咳嗽，咯痰，间有痰中带血丝，活动后出现轻度气促、伴发热（最高38 。C），以下午明显，次晨退至正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。精神、食欲差，体重下降5Kg。 既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。吸烟 30年，40支/日 .体查： T37.8 。C BP120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，右锁骨上可扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿罗音。心界不大，HR80次 /分，律齐，P2>A2，无杂音。余（-）。门诊资料： 血象： WBC 9.0× 10/L N 56% .X 线：左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺。 问题：

1) 诊断及诊断依据 2) 鉴别诊断 3) 为明确诊断尚需完善那些辅助检查 4) 治疗原则

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病例13

某患者，男， 68 岁。因发热、咳嗽加重 3 天，意识不清 1 天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史 30 余年，活动后气短 8 年，有高血压病史 5 年。入院查体： T38.8 ℃， P120 次 / 分， R32 次 / 分， BP158/84mmHg ，嗜睡，球结膜充血，轻度水肿，唇紫绀，气管居中，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率 120 次 / 分，律齐，无杂音。肝右肋下 3cm ，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理征阴性。动脉血气分析： PH7.28 ， PaCO2 10.64kPa ， PaO23.99kPa ， BE4.0 mmol/l ， HCO ˉ 34mmol/L 。心电图示：窦性心动过速。 问题：该患者的诊断及诊断依据是什么？简述治疗原则。

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病人的血气分析结果提示存在哪种酸碱失衡？

选择题：

1.关于肺炎链球菌肺炎，下列哪项是正确的？

A.多发生于年老体弱或免疫功能低下者 B.以急起寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰为特征 C.X线胸片为大片絮状阴影，易形成空洞 D.血白细胞增加，分类以嗜酸性粒细胞为主 E.治疗以氨基糖苷类药物为首选

2.男性，50岁。1周前“感冒”，3天来畏寒、高热、气促、咳嗽，痰黄带血，胸片示右上肺大片浸润影，其中可见数个小透亮区，血WBC 24×10/L，N 0.9，入院后用大剂量青霉素治疗后，体温逐渐下降；1小时前突发右胸痛，伴进行性气促，最可能的诊断是： A.克雷白杆菌肺炎并发气胸 B.葡萄球菌肺炎并发气胸 C.肺炎链球菌肺炎并发气胸 D.肺炎链球菌肺炎并发脓胸 E.葡萄球菌肺炎并发脓胸

3.男性，29岁。平素健康，10天前受凉后寒战、高热、咳嗽，咳铁锈色痰，胸片示右上肺大片实变影，入院后治疗2天热渐退，1周来患者无热、无咳，复查胸片见肺部阴影缩小、变淡，未完全吸收。目前进一步的处理是：

A.停用青霉素 B.继续应用青霉素至病灶完全吸收 C.改用红霉素治疗 D.改用二代头孢菌素继续抗菌治疗 E.胸部CT排除肺部肿瘤

4.女性，18岁。因淋雨后突起畏寒、寒战、发热、咳嗽1天多，就诊前曾咳铁锈色痰一口。胸片示右下肺叶大片致密影。血象：WBC 17×10/L，N 0.9，L 0.1，经青霉素治疗后体温降至正常，3天后又再发热。其原因应考虑：

A.诊断错误 B.未加用退热剂 C.青霉素剂量太小 D.有并发症发生 E.机体反应性太差 5. 男性，58岁。半年前发热、咳嗽、咳少许白色粘痰。胸片检查发现右上肺片状影。经抗炎治疗后好转。3个月后又类似发病一次。1个月前再次发热、咳嗽，胸片又见右上肺大片致密影。体检：右上肺呼吸音低，无罗音。血象：11.5×10/L，N 0.82，L 0.18。下列哪种诊断的可能性大？

A.革兰阴性杆菌肺炎 B.病毒性肺炎 C.干酪性肺炎 D.阻塞性肺炎 E.肺炎支原体肺炎

6. 男性，25岁。10天前左臀疖肿，前天开始发热伴寒战、咳嗽、咳脓痰，3天来痰中带血，觉胸痛，血象：25×10/L，N 0.91，胸片两肺有散在密度较淡的片状阴影，内有透光区及可疑气液平面。应考虑为：

A.支气管扩张伴感染 B.肺炎链球菌肺炎 C.多发性肺囊肿

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