十四、药事和药物使用管理与持续改进

3．经省级药品监督管理部门批准后，制剂可在医院之间调剂使用。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 4．14．2．8 【Ｃ】 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。 根据临床需【Ｂ】符合“Ｃ”，并 要开展的肠 1．有卫生行政部门颁发的准予集中调配外营养液和的可证或批复件 危害药物等 2．由主管药师及以上人员审核处和参与静脉用药调静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期配应符合规 分析、总结，能有效干预。 定。（可选） 3．处合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.有输液质量问题和输液重不良反应报告相关规定。 资料

2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的重不良反应有分析报告、改进措施。 4．14．2．9 【Ｃ】 1．有药品召回管理制度与处置流程。 2．发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 3．及时追回调剂错误的药品。 4．有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。 有药品召回【Ｂ】符合“Ｃ”，并 管理制度。 1．对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。 2．对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。 4.14.2.10 【Ｃ】 应建立药品1．有药品管理计算机软件系统，并与医管理信息系 院整体信息系统联网运行。 统，与医院整2．有信息系统联网的处用药技术支持软资料

体信息系统联网运行。（可选，县医院必选） 件。有完善药品查询系统，便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处点评分析统计等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有适宜的合理用药监控软件系统，能为处审核提供技术支持，并定期更新。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处权限与用药时限管理。 2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 4.14.3执行《处管理办法》，开展处点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规处（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4．14．3．1 【Ｃ】 1．有按《医院处点评管理规（试行）》的要求制定医院处点评制度，组织健全，开展处点评，责任明确，有处点评实施细则和执行记建立药物使录。 用评价体系。 2．每月至少抽查100门急诊处（其中自费处≥20）和30份出院病历进行点评。 资料

4．14．3．2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规。 3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处权的医师所开具的处、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处、医嘱。 4．重点抽查感染科、外科、呼吸科、心科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及Ｉ类切口手术和介入治疗病例。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对不合理处进行干预，并有记录可查。 2．定期发布处评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药 【Ｃ】 1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 2．有药师按照《处管理办法》对处进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。 资料