外科模拟应急演练方案

请泌尿外科会诊 院内会诊制度（60页） 不良事件登记报告（61页） 28、各项会诊工作流程（会诊医师） 29.重点护理环节处理程序（输液、输血反应，误吸、过敏性休克、坠床等）和紧急事件预案掌握情况（意外伤害、停电、火灾）（各考核1名护士）（210页） 30.护理风险评估制度、管理规范和程序内容（215页） 抢救成功，沟通满意，家属表示感谢，送锦旗

涉及评审要素对照表 评审要素编号 资料名称或项目 资料详解 4.4.4、4.4.6、4.4.7、4.4.8 现场急诊医疗服务及时、高效①急诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处臵时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊连贯，保障安全，流程合理。 疗处臵（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）；②科间紧密协作，有通畅的急诊、入院、手术“绿色通道”和各环节工作流程，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分种到位；③医院急诊药品满足患者医疗需求，内部调度通畅顺利，抢救药品无外购现象；④影像、输血等医技部门能为急诊科提供24小时服务，检查结果报告及时； 4.1 首诊负责制 首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 4．4 会诊制度 落实会诊制度（急会诊10分钟到位，普通会诊24内完成，普通会诊医师主治医以上，危重症会诊医师副高以上职称） 会诊意见以专页记录入病历（查住院2周以上，涉及2个科室以上疾病的内、外科运行病历各1份） 1.危重症患者抢救应由负责主治医师以上人员和护士长组织,必要时报告科主任。重大抢救报告医务部或院领导。2.抢救工作中诊断治疗有困难时，及时请示。3.做好记录，时间要准确。4.口头医嘱要复述后执行。医护双签字。5.急救药品空安瓶集中放臵以便查对。6.抢救物品及时复原，补充。7.新入或病情突变患者，通知医务科或总值班。填写病危通知单。8.抢救过程要记录。9.抢救药品品种齐全，设备完好。 申请用血的医生具备规定的资质，输血申请单填写完整、规范，合格率达到100% 输血记录完整 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、有效期及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，用符合标准的输血器进行输血。 输血完毕后核对输血记录单（交叉配血报告单）并贴在病历中，对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单，并反馈输血科（血库）保存 1.血源必须合理应用，避免不必要的浪费。2.严格掌握输血适应症。3.经治医师填写输血申请单，主治医师签字。4.临床一次输血、备血超过2000ml要审批，科主任签字报请医务部。（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续），有审核记录.5.输血同意书家属签字。6.配血合格后，需仔细核查。7.疑为溶血性或细菌污染，应立即停止输血，积极抢救。8.有输血反应的，应通知输血科，填写不良反应单。9.输血记录贴于病历。 1.临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。2.医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。3、护士在4.5 危重症抢救制度 14.5 临床用血申请及查对 14.3 临床用血审核 7.1 7.2. 7.3 危急值报告制度 接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 2.3 围手术期关键环节管理制度及落实 术前填写《手术风险评估表》 手术、麻醉、输血知情同意书 《手术安全核对表》 术中意外处理和术式临时改变的程序 术中术式改变履行告知规定及记录 器械、敷料查对登记 离体组织术中快速病理诊断与术后标本病理诊断的送检管理规定 麻醉医师早期发现及时处理并发症记录 术后医疗护理计划记录 术者完成手术记录的规定 麻醉师术前访视记录及术后查房记录 出入手术室基本标准与程序 至少使用两项（姓名、性别、腕带、条形码、指纹、医保卡、身份证）识别确认患者身份 重点科室有患者交接程序与记录 5.1 5.3 5.4 患者身份识别 手术部位标识制度 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错制定的制度。 1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。2.临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。3.经治医生在术前要明确手术切口位臵、手术方式及手术目的。4.手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位臵用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。5.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位臵是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。6麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位臵是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。 重大手术报告审批制度：1.手术医师将可选择的手术治疗方案，手术治疗的必要性及手术风险向家属告知，患方手术同意书签字，科主任填写大手术审批单，上报医务部，批准后可实施手术。2.我院界定的重大手术（1）外宾华侨港澳同胞（2）特殊保健对象：高级学者，重要专家，知名人士等。（3）各种原因毁容或致残者。 (4)改变社会属性者。（5）可能引起纠纷者。（6）4.7 2.2 重大手术报告审批制度 同一患者24小时再次手术者。 (7) 预后不良或手术风险巨大者。（8）新开展手术。 4.7 术前讨论制度 术前讨论制度：1.丙类以上手术应讨论。2.丙、乙类手术组内讨论，甲类手术科内讨论。重大、疑难高危新手术医务部审批。3.科室确定时间。科主任或副主任医师主持。4.经治医师准备好化验，造影、CT等 5.讨论内容：诊断，手术适应症、禁忌症、术前准备、手术方式、麻醉方式，术中可能以外及其应对措施，术后处理，应记录。6.科主任或副主任医师确定手术方案。7.签署手术同意书。 手术分级管理制度1.手术分级（1）甲类手术：操作复杂，技术难度大，高风险手术。（2）乙类手术：操作较复杂，有一定难度，中等风险手术。（3）丙类手术：操作不复杂，技术难度不大，低风险手术。（4）丁类手术：手术简单，手术难度低手术。2.手术医师分级：（1）住院医师A.低年资：工作3年以内，或硕士毕业2年以里的。B．高年资：工作3年以上，硕士毕业2年以上，博士1年以上。（2）主治医师A．低年资：主治医师3年以内，临床博士2年以内。B．高年资：主治医师3年以上，临床博士2年以上。（3）副主任医师A．低年资：副主任医师3年以内，博士后2年以内。B．高年资：副主任医师3年以上，临床博士后2年以上。3.手术范围（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，开展丁类手术。（2）高年资住院医师：在上级医师指导下，开展丙类手术。（3）低年资主治医师：在上级医师指导下，开展乙类手术。（4）高年资主治医师：掌握乙类手术，在上级医师指导下，适当开展甲类手术。（5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（6）高年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，开展甲类手术。（7）主任医师：熟练完成甲类手术。 4.6 手术分级管理制度 5.2 8.2 6 知情同意、告知义务、医患沟通 实施者及时向患者或家属履行告知义务（诊疗计划、治疗方案、辅助检查的目的、治疗效果） 手术、麻醉、输血、有创检查之情同意书） 医疗服务流程 手术安全核查与评估 医嘱制度 急诊与病房、入院与出院、临床与医技、手术与非手术、转科与转院诊疗服务流程 有手术部位标识制度、按规定填写《手术安全核查表》 执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及 查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士 执行。（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格 按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要 时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医 嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一 遍，得到医生确认后方可执行。 3、