三级妇幼保健院评审标准（2016年版）

关法规、规范。

（二）门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（三）采用国家卫生计生行政部门发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。加强电子病历建设。

二十九、护理管理

（一）建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（二）从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。

（三）护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

（四）建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

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（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

（六）实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

（七）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（八）实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。

（九）建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

（十）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。

（十一）有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。

（十二）为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。

第四章 服务流程管理

一、预约诊疗服务管理

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（一）实施多种形式的预约诊疗服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高预约就诊比例。

（三）运用大数据、云计算、可穿戴设备等技术，推进“互联网+妇幼健康”，改善就诊体验，促进群众健康管理。

二、门诊服务管理

（一）根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现保健人群和疾病人群相对分流。有相关措施支持门诊服务的持续改进。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊，开设周末和节假日门诊。

（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

三、急诊绿色通道管理

（一）独立设置急诊科，合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，并提供妇产科、儿科“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

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（二）落实首诊负责制，与合作的医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置的制度与程序，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）科室质量与安全管理小组，定期评价服务质量，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科、转介流程管理

（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，发挥保健优势，为就诊者提供全方位医疗保健服务。

（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急诊患者入院制订合理、便捷的入院流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）有严格的转诊、转科交接管理制度并记录，及时传递病历与相关信息。

（四）对出院者进行健康教育和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复措施及相关知识。

五、基本医疗保障服务管理

（一）严格执行基本医疗保障制度，有便捷的服务流程，

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