三级妇幼保健院评审标准（2016年版）

施到位。

（六）建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。

二十五、医院感染管理

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。

（二）按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（三）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消

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毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（七）按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

（八）按照卫生计生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

二十六、感染性疾病管理

（一）根据相关法规及辖区卫生计生行政部门的要求设置感染性疾病科/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家有关规定。

（二）落实传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。

（三）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

（四）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

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（五）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

二十七、医技质量安全管理

（一）药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。

（二）加强药剂管理，规范药品采购、储存、调剂、制剂，保障药品供应和基本药物优先使用。

（三）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”以及终止妊娠药品、促排卵药品、抗菌药物使用合理，管理规范。

（四）医师按照《处方管理办法》要求开具处方，护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，促进合理用药。

（五）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，加强质量控制，促进合理用药。

（六）临床检验部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》等相关管理要求，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。制订相应的制度、流程和标准操作规程，并遵照实施。开展室内质控和参加室间质评，保证检验结果的准

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确性。

（七）病理科符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。制订相应的制度、流程、诊断常规和标准操作规程，并遵照实施。有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。为基层医疗保健机构解决病理诊断问题。

（八）放射影像和超声影像等医学影像科室的服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。制订相应的制度、流程、诊疗常规和标准操作规程，并遵照实施。提供规范的医学影像诊断报告。

（九）由具备法定资质的卫生技术人员实施脑电图检查、肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和腔镜检查等特殊诊疗服务，由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。

（十）落实输血管理的法律、法规和临床输血技术规范，制订输血管理文件并实施。落实临床用血申请及审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）的方案并实施。

二十八、病历（案）管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有

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