三级妇幼保健院评审标准（2016年版）

诊断的资料和标本有专人保管。

（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。

九、人类辅助生殖技术管理（可选）

（一）开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。

（二）实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。

（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。

十、高危孕产妇管理

（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。

（二）开设高危孕产妇门诊，制订主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。

（三）有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。

十一、分娩管理

（一）机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应

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资质。

（二）有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与程序。

（三）分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。 （四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。

（五）选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。

（六）依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

（七）分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。

（八）具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。

（九）有《出生医学证明》签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。

十二、促进自然分娩

（一）有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。

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（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。

（三）开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

十三、促进母乳喂养

（一）全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。

（二）开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。

（三）有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。 （四）设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。

十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理

（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合卫生计生行政部门相关要求。

（二）新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患儿的适宜性及诊疗质量。

（三）按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程。

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十五、儿童保健管理

（一）按照《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求开展儿童保健工作，有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责。

（二）按本院执业范围和业务部门设置要求开展儿童保健服务。建立儿童保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决儿童保健疑难问题，并给予规范的治疗和指导。

（三）按照卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。

十六、高危儿童管理

（一）根据相关工作要求和技术规范，建立高危儿管理相关工作制度，明确人员职责。

（二）设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊服务工作，制订主要病种诊疗常规，具备相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。

（三）有高危儿识别与救治技术的培训方案和计划，并组织实施。

十七、妇女保健管理

（一）按卫生计生行政部门相关规范等要求开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作计划、人员

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