医院评审支撑材料目录

4、医疗质量检查反馈表 2.6.5相关材料

1、维护保护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训、考核（详见医务科培训计划本）。

2、医患沟通制度、医患沟通与交流的基本技巧 3、莱西市市立医院知情同意汇编

（七）投诉管理

2.7.1相关材料

1、院长接待日制度，院长接待日情况登记表。投诉电话66898782.

2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉，投诉登记记录本。 3、医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训、考核（见医务科培训计划本）。

4、医院投诉管理制度与流程，首诉负责制，《医疗事故处理条例》、《信访条例》。 2.7.1.2相关材料

1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程，医疗纠纷范围界定。 2、法律顾问、律师的聘用合同。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。 2.7.2 -2.7.4 相关材料

1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。 2、投诉登记表，投诉处理档案。

3、投诉处理程序与机制。 4、莱西市立医院投诉渠道。

5、医疗投诉处理结果与分析记录本。 6、医疗纠纷防范及处理培训计划、课件

第三章 患者安全

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.1 -3.2.2相关材料 1、医嘱制度，处方管理制度 2、疑问医嘱的澄清流程 3、紧急情况下口头医嘱制度

4、医疗质量检查反馈表（统一装订） 3.2.3 相关材料

1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围 2、危急值报告登记本

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3.3.1 相关材料

1、手术患者术前准备管理制度， 2、围手术期管理制度 3、择期手术管理制度 3.3.3相关材料

1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程 2、手术安全核查表与手术风险评估表 3、医疗质量检查反馈表（统一装订）

（六）临床“危急值”报告制度

3.6相关材料

1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围 2、危急值报告登记本(3.2.3)

（九）妥善处理医疗安全（不良）事件

3.9相关材料

1、医疗安全（不良）事件报告制度与流程

2、医疗安全（不良）事件培训与考核（详见医务科培训计划） 3、医务人员主动报告不良事件的奖励机制 4、《医疗质量安全事件报告暂行规定》 5、医疗安全（不良）事件原因分析及防范对策 6、医疗安全（不良）事件的原因分析登记本

（十）患者参与医疗安全

3.10相关材料

1、患者参与医疗安全活动责任与义务的规定

2、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任的规定 3、鼓励患者参与医疗安全活动的规定

4、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （一）医疗质量管理组织

4.1.1.1相关材料

1、莱西市市立医院医疗质量管理委员会，院长是第一责任人 2、医院质量管理架构图

3、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,医疗质量与安全管理委员会职责

4、院长办公会议记录，各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到表

4.1.2.2-4.1.3 相关材料

1、医疗质量与安全管理委员会会议记录 2、医疗质量与安全管理工作计划 3、医院医疗质量与安全管理工作总结 4、医疗质量与安全管理培训计划、课件 5、医疗质量检查反馈表

6、医疗质量重要部门及重要岗位管理办法 7、医疗质量重要部及重要岗位检查记录

（二）医疗质量管理与持续改进

4.2.1.1相关材料

1、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》(见4.1.1.1) 2、医疗质量管理和持续改进考核标准及质量指标。 3、医疗质量管理考核体系和管理流程