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海因里希的工业安全理论主要阐述了工业事故发生的因果连锁论、人与物的关系、事故发生频率与伤害严重度之间的关系、不安全行为的原因等工业安全中最基本的问题,该理论曾被称做“工业安全公理”(Axioms of Industrial Safety),受到世界上许多国家安全工作学者的赞同。 但是,海因里希工业安全理论也与事故频发倾向理论一样,把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为,表现出时代的局限性。
海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故,发现98%的事故是可以预防的,只有2%的事故超出人的能力能够达到的范围,是不可预防的。在可预防的工业事故中,以人的不安全行为为主要原因的事故占88%,以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。
海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的,没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的,因此,研究结论是几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。后来,这种观点受到了许多研究人员的批判。
海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位,这一点多少年来一直得到广大安全工作者的赞同。但是,把不安全行为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点, 暴露了该理论的局限性。 三、事故遭遇倾向论
第二次世界大战后,人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的,有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此,不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意,应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是,出现了Accident Liability(事故遭遇倾向理论),事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明,前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。例如,Roche(罗奇)发现,工厂规模不同,生产作业条件也不同,大工厂的场合相关系数大约在0.6左右,小工厂则或高或低,表现出劳动条件的影响。P.W.Gobb(高勃)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性,结果发现:前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关,变化在-0.08到0.72的范围内。当从事规则的、重复性作业时,事故频发倾向较为明显。
A.Mintz(明兹)和M.L.B(布卢姆)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念,认为事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件有关。根据这一见解,W.A.Kerr(克尔)调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重程度之间的关系,发现影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等;与事故后果严重程度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风,其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等,证明事故发生与生产作业条件有密切关系。
事故遭遇倾向理论主要论点为:
(1)当每个人发生事故的概率相等且概率极小时,一定时期内发生事故次数服从泊松分布。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如,D.L.Morh(莫尔)等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况,得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。
(2)许多研究结果表明,某一段时间里发生事故次数多的人,在以后的时间里往往发生事故次数不再多了,该人并非永远是事故频发倾向者,通过数十年的实验及临床研究,很难找出事故频发者的稳定的个人特征,换言之,许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。
(3)根据事故频发倾向理论,防止事故的重要措施是人员选择。但是许多研究表明,把事故发生次数多的工人调离后,企业的事故发生率并没有降低。例如,Waller(韦勒)对司机的调查;Berncki(伯纳基)对铁路调车员的调查,都证实调离或解雇发生事故多的工人,并没有减少伤亡事故发生率。
一些研究表明,事故的发生与工人的年龄有关。青年人和老年人容易发生事故。此外,与工人的工作经验、熟练程度有关。米勒等人的研究表明,对于一些危险性高的职业,工人要有一个适应期间,在此期间,新工人容易发生事故。 自格林伍德的研究起,迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨,关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。有学者认为事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的
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修正,事故频发倾向者并不存在。
一般认为,不能片面评价事故频发倾向论和海因里希因果连锁论(侧重于人的不安全行为)以及事故遭遇倾向论(侧重于物的不安全状态)谁对谁错以及谁好谁差,它们只是从不同的侧面来认识事故所得出的不同结论,虽然它们都具有片面性:事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人;海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因;事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物。但三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征,应当同时综合三种理论来全面的看待事故。
其实,企业职工队伍中存在少数容易发生事故的人这一现象并不罕见。例如,某钢铁公司把容易出事故的人称作“危险人物”,把这些“危险人物”调离原工作岗位后,企业的伤亡事故明显减少;某运输公司把出事故多的司机定为“危险人物”,规定这些司机不能担负长途运输任务,也取得了较好的预防事故效果。
而且,在工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说,人员有一定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作,特别要求人的素质较高。例如,特种作业的场合,操作者要经过专门的培训、严格的考核,获得特种作业资格后才能从事。因此,尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的,然而从职业适合性的角度来看,关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。 3.3.3人物合一归因理论 一、轨迹交叉论
1、轨迹交叉理论的提出 根据海因里希的研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为以及物的不安全状态共同引起的。于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
后来,这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料,1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中.与人的不安全行为无关的只占5.5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态。
随着生产技术的提高以及事故归因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。一方面是由于生产技术的进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊指出的,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受到研究者主观因素的影响,取决于他对问题认识的深刻程度。许多人由于缺乏有关人失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。
实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连结作业中的死亡事故大大地减少了。 上述理论被称为轨迹交叉理论。
该理论认为,在事故发展进程中,人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空,即人的不安全行为和物的不安全状态发生
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于同一时空,或者说,人的不安全行为与物的不安全状态相遇时,将在此时空点发生事故。 按照该理论,可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现,来预防事故的发生。 2、轨迹交叉理论作用原理
轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。 从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。 (1)人的因素运动轨迹
人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面: a.生理遗传、先天身心缺陷;
b.社会环境、企业管理上的缺陷; c.后天的心理缺陷;
d.视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异; e.人的不安全行为。 (2)物的因素运动轨迹
在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段都可能产生不安全状态:
a、设计、制造缺陷,如利用有缺陷的或不合要求的材料,设计计算错误或结构不合理,错误的加工方法或操作失误等造成 b、工艺流程上的缺陷;
c、使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长,由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障;超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。 d、使用上的缺陷;
e、作业场所环境上的缺陷。
轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链,提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备,大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。这样,即使人为失误,构成人的因素a→e系列,也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用,控制住物的因素a→e系列的发展,可完全避免伤亡事故的发生。
在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备,导致了人的不安全行为或物的不安全状态。若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为,使两事件链连锁中断,则两系列运动轨迹不能相交,危险就不会出现,就可避免事故发生。 根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。但由于人的行为受到许多因素的影响,控制人的行为是件十分困难的工作。
消除物的不安全状态也可以避免事故。通过改进生产工艺,设置有效安全防护装置,根除生产过程中的危险条件,使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。在安全工程中,把机械设备、物理环境等生产条件的安全称做本质安全。在所有的安全措施中,首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤亡事故的发生。但是,受实际的技术、经济条件等客观条件的限制,完全地根绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的,我们只能努力减少、控制不安全因素,使事故不容易发生。
值得注意的是,许多情况下人的因素与物的因素又互为因果。例如,有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展,或导致新的不安全状态出现。因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。为了有效地防止事故发生,必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。 二、能量意外释放论
1、能量意外释放理论的提出
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近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能,并以水为介质转变为蒸汽,将蒸汽的热能再变为机械能输送到生产现场,这就是蒸汽机动力系统的能量转换过程。 电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能,在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工或资源开采。
核电站是用核能即原子能转变为电能。
总之,输送到生产现场的能量,依生产的目的和手段不同,可以相互转变为各种能量形式:势能、动能、热能、化学能、电能、原子能、辐射能、声能、生物能等。
1961年,吉布森(Gibson)提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。他认为,事故是一种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此,应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。 1966年,在吉布森的研究基础上,美国运输部安全局局长哈登(Haddon)完善了能量意外释放理论,提出“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”。并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法,将伤害分为两类:第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的;第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的,主要指中毒窒息和冻伤。
哈登认为,在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。
根据能量意外释放理论,可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移,从而防止事故的发生。 2、能量归因
能量在人类的生产、生活中是不可缺少的,人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量实现目的过程中,必须采取措施控制能量,使能量按照人们的意图产生、转换和做功。 从能量在系统中流动的角度,应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。
如果由于某种原因失去了对能量的控制,超越了人们设置的约束或限制,就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出,使进行中的活动中止而发生事故。
如果失去控制而意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,则将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将造成设备、建筑物、物体的损坏。 3、能量转移造成事故的表现
生产、生活活动中经常遇到各种形式的能量,如机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等,它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。其中前几种形式的能量引起的伤害最为常见。
(1)机械能。意外释放的机械能是导致事故时人员伤害或财物损坏的主要的能量类型。 机械能包括势能和动能。
位于高处的人体、物体、岩体或结构的一部分相对于低处的基准面有较高的势能。当人体具有的势能意外释放时,发生坠落或跌落事故;当物体具有的势能意外释放时,物体自高处落下可能发生物体打击事故;岩体或结构的一部分具有的势能意外释放时,发生冒顶、片帮、坍塌等事故。
运动着的物体都具有动能,如各种运动中的车辆、设备或机械的运动部件、被抛掷的物料等。它们具有的动能意外释放并作用于人体,则可能发生车辆伤害、机械伤害、物体打击等事故。 (2)电能。现代化工业生产中广泛利用电能,如果电能意外释放就会造成各种电气事故。 意外释放的电能可能使电气设备的金属外壳等导体带电而发生所谓的“漏电”现象。当人体与带电体接触时会发生触电事故而受到伤害;
电火花会引燃易嫩易爆物质而发生火灾、爆炸事故; 强烈的电弧可能灼伤人体等等。
(3)热能。在人类的生产、生活中到处都在利用热能,利用热能的历史甚至可以追溯到远古时代。失去控制的热能可能灼烫人体、损坏财物、引起火灾。
火灾是热能意外释放造成的最典型的事故。值得注意的是,电能、机械能或化学能与热能之间可以
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