医考报名下载附件表格（2016年）

附表1

医师资格考试试用期考核证明

报名编号： 姓 名 民 族 取得学历 年 月 报考类别 名试用机构 地称 址 邮编 性 别 所学专业 有效身份证件号码 出生年月 医学学历 登记号 试用起止 时 间 法定代表人 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 岗位(科室) 带教老师评价 带 教 老 师 带教老师签字 名称 合格 不合格 医师执业证书号码 主要试用 岗位(科室) 合格 （ ） 不合格（ ） 试用机构 考核意见 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日 注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。

附表2

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（ ） 执业助理医师执业证书编号：（ ） 姓 名 医学学历 报考类别 名工作机构 地称 址 邮编 性 别 所学专业 有效身份 证件号码 民 族 取得学历 年 月 登记号 工作起止 时 间 法定代表人 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月 岗位(科室) 带教老师评价 带 教 执 业 带教老师签字 名称 合格 不合格 医师执业证书号码 主要工作 岗位(科室) 合格 （ ） 不合格（ ） 工作机构 考核意见 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日 注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。

附表3

应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书

本人于 年 月 日毕业于 学校 专业。自 年 月起，在 单位试用，至 年 月试用期将满一年。

本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。

考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码:

年 月 日

附表 4

2016年医师资格考试短线医学专业加试申请表

个人信息 姓 名 工 作 单 位 身份证号 工作岗位 加 试 内 容 院前急救 □ 儿科 □ 考生承诺 1. 本人自愿申请参加2016年医师资格考试短线医学专业加试。 2. 本人获得医师资格后，限定在加试内容所对应岗位工作。 3. 通过加试获得的医师资格不作为加试专业范围之外的注册、执业资格依据。 4. 以上个人申报信息真实、准确、有效。 5. 本人能够遵守以上承诺，如有违反，愿意承担由此而造成的一切后果。 考生签字： 日 期： 单位审核： 考点审核: 考区审核： 单位盖章: 考点盖章: 考区盖章： 负责人签字： 经手人签字： 经手人签字： 注：在县级以上医院执业的考生才有资格申请加试。