技能大赛终极版

胸腔穿刺术

一、核对患者信息，向患者及家属解释胸腔穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：

1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。

2.根据你的检查结果我们发现你的胸腔里面有些积液，所以需要进行胸腔穿刺，以明确积液的性质。在这个过程中有些人可能会因为咳嗽而扎到肺出现气胸，或者出现一些胸膜反应，比如头晕心慌、出冷汗等等。不过一般都还好，只要我操作的时候你尽量配合不要咳嗽，实在是想咳嗽或者觉得不舒服的话跟我说。

3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下体温、呼吸、脉搏和血压，准备进行穿刺检查。 二、操作准备：

1.物品准备：清点物品，胸腔穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布

2.医生准备：戴帽子口罩、洗手

3.患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者取骑跨位，头枕双臂靠于椅背上，充分暴露穿刺部位。 三、开始操作：

1.穿刺点定位：通常沿肩胛线叩诊，以浊音最明显处作为穿刺点并进行标记，一般位于肩胛线第7-8肋间。有时也可选择腋前线第5肋间，腋中线第6-7肋间，必要时可借助B超进行定位。

2.检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包

3.戴无菌手套，清点物品后，消毒（以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍）、铺巾

4.麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨的上缘缓慢刺入，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉至胸膜。待回抽有液体吸出时，表明已经进入胸腔，记录麻醉时的进针长度供后面参考

5.穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，血管钳夹闭穿刺针的橡胶管，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在沿麻醉部位下一肋的上缘，垂直于皮肤进行穿刺，达到预定穿刺深度或有突破感时停止进针，助手用止血钳固定穿刺针。连接50ml的注射器，松开橡胶管止血钳，负压回抽注射器，如果抽得与局部麻醉过程中一样的液体时，说明穿刺针已经入胸腔。否则改变穿刺深度及角度。若是诊断性穿刺，则抽取50-100ml液体，进行分装送检即可。若是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，首次一般不超过600ml，以后每次引流的液体量不超过1000m。操作过程中，要注意患者有无头晕心慌，面色苍白等反应，若有，应立即停止操作，进行对症处理（皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml.）。 6.止血钳夹闭橡胶管，拔出穿刺针，局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。 7.穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压。嘱患者平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。

8.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。

腹穿

一、核对患者信息，向患者及家属解释腹腔穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：

1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。

2.根据你的检查结果我们发现你的腹腔里面有些积液，所以现在需要进行腹腔穿刺，以明确积液的性质。在腹穿过程中有可能会发生肝性脑病、电解质紊乱和休克等，不过只要控制抽液量，有什么问题及时跟我反应，一般都没什么大问题。

3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下脉搏和血压，测一下腹围，准备进行穿刺检查。 二、操作准备：

4.物品准备：清点物品，腹腔穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布

5.医生准备：戴帽子口罩、洗手

6.患者准备：测量生命体征和腹围，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者排空膀胱取仰卧位，充分暴露腹部。 三、开始操作：

7.穿刺点定位：穿刺前进行腹部移动性浊音检查，再次确认是否有腹水。通常以脐与左髂前上棘连线中外三分之一交点处，作为穿刺点并进行标记。必要时可借助B超进行定位。 8.检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包

9.戴无菌手套，清点物品后，消毒（以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍）、铺巾

9.麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉至腹膜。待回抽有液体吸出时，表明已经进入腹腔，记录麻醉时的进针长度以供参考

10.穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，夹闭穿刺针的橡胶管，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在麻醉部位垂直于皮肤进行穿刺，先垂直进针，再水平进针，再垂直进针，达到预定穿刺深度或有突破感时停止进针，固定穿刺针。若是诊断性穿刺，可用20ml或50ml的注射器，抽取适量腹水送检即可；放腹水时，速度不能过快，肝硬化患者第一次放腹水不应超过3000ml。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。

11.夹闭橡胶管，拔出穿刺针，局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。如有必要，可用多头腹带加压包扎。

12.穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压和腹围。嘱患者平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。

13.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。

腰穿

一、核对患者信息，向患者及家属解释腰椎穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：

1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。 2.根据你的病情（脑炎、脑膜炎脑瘤等神经系统疾病），我们需要进行腰椎穿刺抽一点脑脊液进行检查，以协助诊断。腰椎穿刺最常见的就是穿刺后会出现头痛，还有极少数情况会出现下肢感觉麻木，不过只要穿刺过程中积极配合，穿刺后注意休息，一般都没什么大问题。 3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下脉搏和血压，准备进行穿刺检查。 二、操作准备：

7.4.物品准备：清点物品，腰椎穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布

8.医生准备：戴帽子口罩、洗手

6.患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，确认无明显眼底水肿、颅压增高等禁忌症后。嘱患者左侧卧位，靠近床沿，背部与床面垂直，双手抱膝紧贴腹壁，下颌尽量靠近胸壁，充分暴露背部。 三、开始操作：

7.穿刺点定位：一般以两髂脊最高点连线与后正中线的交点（相当于腰三或腰四椎间隙）作为穿刺点并进行标记。

8.消毒：以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍 9..检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包 10.戴无菌手套、铺巾

11.麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉。 12.穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在麻醉部位垂直于皮肤进行穿刺，穿刺针尾端向患者足侧偏斜30-45度。当有明显突破感时停止进针，固定穿刺针。取出穿刺针针芯，看有无脑脊液流出，若无，则可轻轻旋转腰穿针。穿刺成功见有脑脊液流出后，接上测压管，测量脑脊液压力。正常脑脊液压力为70-180mmH2o。用试管接取2-5ml脑脊液进行送检（第一管进行细菌学检查，第二管进行生化检查，第三管进行细胞计数和分类检查）。放脑脊液时不能过快，若颅内压较高，则不要完全退出针芯，应使脑脊液缓慢流出，防止发生脑疝。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。 13.将针芯还纳后，缓慢拔出穿刺针（防止形成脑脊液漏），局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。

14.穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压。嘱患者去枕平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。

15.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。

骨穿

一、核对患者信息，向患者及家属解释骨髓穿刺的目的、可能的风险及注意事项，待患者充分了解并同意后签署知情同意书：

1.你好，你是XX床的XXX吧，我是你的管床医生，我姓X。

2.根据你的病情，我们需要进行骨髓穿刺抽一点骨髓液进行检查，以协助诊断。由于骨头比较坚硬，比较难穿，在操作过程中可能会出现穿刺针折断或穿刺过深损伤脏器，因为我们都会控制，所以这些情况一般很罕见。

3.我刚才说的都了解了吗？你考虑一下，如果愿意的话，就在这个知情同意书上签个字。签完之后我给你量一下脉搏和血压，准备进行穿刺检查。 二、操作准备：

4.物品准备：清点物品，骨髓穿刺包、碘伏、棉签、2%利多卡因5ml、注射器、无菌手套、胶布

5.医生准备：戴帽子口罩、洗手

6.患者准备：测量生命体征，确认血常规、血凝正常，无明显禁忌症后。嘱患者取仰卧位，充分暴露穿刺部位。 三、开始操作：

7.穿刺点定位：常以髂前上棘后1-2cm骨面较平坦处作为穿刺点并进行标记。有时也可选取髂后上棘或胸骨进行穿刺。

8.消毒：以穿刺点为中心由内向外螺旋式消毒，直径15cm，消毒2-3遍 9..检查穿刺包是否完好，是否过期。若无异常，打开穿刺包 10..戴无菌手套、铺巾

11.麻醉：助手核对麻醉剂无误后，用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml。斜行进针，在穿刺点部位打个小皮丘后，将注射器垂直于皮肤表面，边回抽边进针给药，由浅入深，逐层麻醉至骨膜。为了防止穿刺时出现疼痛，可以以穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉。

12.穿刺：检查穿刺针，看穿刺针是否通畅，针头有无倒钩。检查无误后，调节穿刺针固定器，将进针长度固定在1.5cm，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针在麻醉部位垂直于皮肤进行穿刺，当穿刺针接触到骨面时，左右旋转穿刺针，缓慢钻刺骨质并向前推进。当感到阻力突然消失且穿刺针能垂直立于骨面上时，表明已经进入骨髓腔。取出穿刺针针芯，用5ml注射器抽取骨髓液0.1-0.2ml，迅速将骨髓液滴于载玻片上由助手作推片数张。若需骨髓培养，可另抽取1-2ml骨髓液进行培养。操作过程中，要注意患者反应，如有不适立即停止操作，并进行对症处理。

13，将针芯还纳后，.拔出穿刺针，局部按压止血，穿刺点消毒后盖无菌纱布，胶布固定。 14.穿刺后询问患者感受，帮助患者整理好衣服，再次测量脉搏血压。嘱患者平卧休息，保持穿刺点清洁干燥，如有不适，随时报告。

15.标本送检，分类处理医疗用具，洗手，做好穿刺记录。操作完毕。