执医考试问诊内容

（4）为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。 第三站房早。其它不记得了。

82号题：

病史采集是 颈部肿物10余年,近期肿大。 病例分析是 急性胰腺炎

体格检查是 胆囊的单手滑行触诊或钩指触诊法 技能操作是 穿托隔离衣 病史采集

一、问诊内容(13分) (一)、现病史(10分)

1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 1 颈部肿块情况的问诊：是否伴疼痛？是否伴发热？是否进行性增大？其他部位还有无肿块？ 2分

2 有无局部外伤？感染？ 2分

3 发病诱因及盗汗和消瘦，心悸等伴随症状 2分 4饮食、二便、睡眠情况 1分 2、诊疗经过(2分)

1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 2 治疗情况如何？ 1分 (二)其他有关病史(3分) 1、药物过敏史 1.5分

2、与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史 1.5分 二、问诊技巧(2分)

(一) 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 (二) 没有围绕病情询问 - 0.5分 (三) 问诊语言不恰当 - 0.5分 (四) 暗示性问诊 - 0.5分 病例分析是 急性胰腺炎

［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断

1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据

1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B超、腹平片 二、鉴别诊断(5分)

1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查(4分)

1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT 四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

体格检查是 胆囊的单手滑行触诊或钩指触诊法 ? 试题编号：脾脏、胆囊触诊（18分） (1)脾脏触诊（10分）；

①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5分）。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。 ②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5分）。 (2)胆囊触诊（6分）；

①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。（3分）

②勾指触诊手法（Murphy征检查）：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）

(3) 提问（2个）（2分）

①脾脏肿大应如何分度？各提示什么病变？（1分） ②Murphy征阳性，提示什么？（1分） 技能操作是 穿托隔离衣 看多媒体 试题编号

进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。（18分）

(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）

手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以

上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分） 两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。 (3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）

解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）

双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）

解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）

(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）

两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。

舒张期奔马律，肺泡呼吸音增强，肺泡呼吸音并湿啰音，一个股骨骨折，一个正常心电图，心肌缺血，周围型肺癌，一道医德医风不难

体格检查：肺间接扣诊，左肺前界，还要说出上下左右的界线。

舒张早期奔马律：实为加强的或病理性第三心音，为最常见者。产生机制为心室快速充盈期，心房血液快速进入心室，在心肌处于衰弱状态下，肌张力减低，心室壁的振动增强所致。舒张早期奔马律根据其产生部位不同分为左室和右室舒张早期奔马律。

左室舒张早期奔马律提示左室功能低下、心肌功能严重障碍，常见于：①严重心肌损害；②左心衰竭；③二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全；④大量左到右分流（如室间隔缺损、动脉导管未闭）或高心排血量状态（如贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠）。右室舒张早期奔马律常见于右室扩张及右心衰竭，如肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄和肺源性心脏病。

肺泡呼吸音增强：双侧增强见于运动、发热、甲状腺功能亢进症。如肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强。

湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）、肺脓肿、肺癌及肺出血等。

试题编号：胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分） (1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）

①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情

扣分）

(2)叩肺下界移动度（6分）。

① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分） ②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。 ④ 患者屏气不宜过长。（1分）。

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分） 答：直接和间接叩诊。

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分） 答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。

③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分） 答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。 基本操作：穿脱隔离衣 同前

问题 ：哪三类人群是主要的疾病传染源！ 1. 患者 2.隐性感染者 3.病原携带者 再问：为什么进入隔离病房要穿隔离衣？ 目的:

(1)防止交叉感染.2

试题编号

胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分） (1)听诊方法、顺序正确（8分）

①手持听诊器胸件手势正确。（1分） ② 听诊顺序正确。（7分）

听诊的顺序由肺尖开始，自上而下（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。 (2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）

能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）

(3)考生口述在有肺部疾患人体上可能听到哪些常见的附加音（4分）

湿啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。 (4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）

②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分） ③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）

答案： ①正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁较薄