护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(

5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【Ａ】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 护理部 护士长 护理部 护士长 护理部 5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【Ｃ】 1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并 1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 5．1．4．2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 5．1．4．3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 【Ｃ】 - 5 - / 61

护理部 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 5．1．4．4 能提供体现适时修订并1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 有修订标识的护理制2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。度，修订部分均遵守相并有修订标识。 关法律、法规和规章。 【Ｂ】符合“C”，并 1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2．护理人员知晓修订后的相关制度。 【Ａ】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 【Ｃ】 1．有护理管理制度培训计划并落实。2．护理人员掌握相关护理管理制度。 5．1．4．5 【达到“B”级】符合“C”，并 定期开展护理管理制度主管部门对培训落实情况有检查和督促。 的培训，有培训记录。 【Ａ】 符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

二、护理人力资源管理 评审标准 评审要点 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 护理部 科护士长 责任部门 （责任人） 5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 【Ｃ】 1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 【Ｃ】 1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员符合相关执业资质的要求。 2．主管部门监管并执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。 人事科 护理部 5．2．1．1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 人事科 护理部 人事科 护理部 人事科 5．2．1．2 对各级护理人员资质进行严格审核。 人事科 人事科 - 6 - / 61