医疗管理工作手册

医疗质量管理和持续改进计划（外科系统）

1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

5.严格执行医院核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。

8.制定常见急症急救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室尽量缩短术前住院日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。

9

年度每月医疗质量控制重点 （外科系统）

一月份：病历书写质量检查

二月份：三级查房制度落实

三月份：术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论

四月份：晨会的检查落实、交接班制度落实

五月份：查对制度及患者安全管理落实

六月份：会诊制度落实

七月份：知情谈话制度落实

八月份：抗菌药物合理应用

九月份：不良事件、非计划再手术及住院>30天专项检查

十月份：药物不良反应及科室感染管理制度落实

十一月份：单病种与临床路径的实施及落实

十二月份： 科室各种应急预案的落实

10

一 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 主要检查内容 医疗质量存在问题 （包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 检查人员 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日

11

二 月 科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 主要检查内容 医疗质量存在问题 （包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 检查人员 改进措施 效果评价 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日

12