4.18.降钙素原、新蝶呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究（改）

患者发病后的第7天，降钙素原的升高对死亡的预测作用较明显。在本次研究中，死亡组患者中发病早期降钙素原明显升高，以临床正常值上限为标准，通过ROC分析可见对死亡的预测有较高敏感性（0.880）。

通过以往研究表明，新喋呤与机体细胞免疫反应具有密切的关系，特别是在创伤后新喋呤的变化及其与脓毒血症、脓毒性休克及多器官功能不全综合征(MODS)的关系问题。研究表明新喋呤主要有以下几种产生方式［5-8］：(1)γ-IFN激活单核巨噬系统；(2)内毒素直接作用于巨噬细胞；(3)γ-IFN和内毒素作用于内皮细胞；(4)发生急性组织损伤后，同种抗原以及变性蛋白质对细胞免疫系统产生的直接刺激。同时，在新喋呤的产生过程中，其他细胞因子以及白介素-2(IL-2)也具有一定的间接调节作用。发生急性损伤后，组织内的多种抗原(例如脂蛋白复合物、细菌毒素、焦痂中变性胶原等)均会对体内T淋巴细胞—巨噬细胞轴产生影响，从而使之产生γ-IFN，进而引起单核—巨噬细胞系统的激活，导致新喋呤水平上升[9-11]。脓毒血症患者在创伤后感染会引起γ-IFN释放，也可能会导致血清新喋呤水平的明显上升，从而诱导巨噬细胞产生大量的新喋呤；此外，体内的多种其他因素也会引起新喋呤的释放，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、脂多糖(LPS)和IL-2等。发生急性组织损伤后的同种抗原作用可能会导致创伤早期新喋呤的合成和释放，而新喋呤的持续和显著升高则通常与脓毒症和脓毒性休克的发生有着密切的关系[12-13]。崔巍等通过检测60例危重患者(包括32例脓毒症)血清新喋呤水平的变化，研究其与感染严重程度及MODS之间的关系。结果显示，危重患者血清新喋呤水平高于正常对照组，脓毒症患者的新喋呤水平明显高于非脓毒症患者，这主要是由于与非脓毒症患者相比，脓毒症患者体内单核—巨噬细胞激活显著，患者机体全身炎性反应比较剧烈。

目前，更多的研究关注多个生物标记物共同评价脓毒血症的预后，Koay等收集了72例脓毒血症休克患者发病第一天的促炎和抗炎细胞因子（IL-1β、I L-6、I L-10、TNF-α）以及前3d乳酸、降钙素原与脑利钠肽及APACHEⅡ评分[14,15]。研究表明乳酸水平升高能够预测28 d 的病死率，但BNP 水平仅能预测2~ 3 d 的死亡。通过观察，同时出现降钙素原与乳酸升高的患者死亡率为87.6%，因此，观察入院2d内乳酸和降钙素原的升高趋势对预测死亡更具有临床价值。同时利用降钙素原、新喋呤与乳酸进行评价，提高预测的敏感性。

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