局解复习思考题

9.何谓纵隔？分哪几部？各有哪些器官、结构？上纵隔分几层，各层有何器官结构？以主动脉弓为中心的毗邻关系如何？Mediastinum, superior mediastinum,头臂静脉brachiocephalic vein,上腔静脉superior vena cava，主动脉弓aortic arch及分支，膈神经phrenic nerve,迷走神经vagus nerve，气管，食管，左喉返神经left recurrent laryngeal nerve和胸导管thoracic duct等。何为ductus arteriosus triangle？

纵隔mediastinum：左右纵隔胸膜之间全部器官、结构和结缔组织的总称。前界：胸骨柄和肋软骨内侧部，后界:脊柱胸部，两侧：纵隔胸膜，上：胸廓上口，下：膈。

分部：通过胸骨角至第四胸椎下缘的水平面，分为上、下两部。上部为上纵隔；下部为下纵隔，下纵隔又以心包分成前、中、后纵隔三部（以心包前后壁为界）。 上纵隔superior mediastinum：

前层——胸腺、左、右头臂静脉brachiocephalic vein和上腔静脉superior vena cava； 中层——主动脉弓aortic arch及其三大分支，膈神经phrenic nerve及迷走神经vagus nerve；后层——气管、食管、左喉返神经left recurrent laryngeal nerve和胸导管thoracic duct。 前纵隔anterior mediastinum：纵隔前淋巴结，疏松结缔组织，胸腺或胸腺遗迹下部。 中纵隔middle mediastinum：心包、心及出入心的大血管（升主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉及四条肺静脉）、膈神经和心包膈血管，奇静脉弓，心神经丛及淋巴结。 后纵隔posterior mediastinum：纵行——食管胸部thoracic part of esophagus，胸导管thoracic duct，胸主动脉thoracic aorta，奇静脉azygos vein，半奇静脉hemiazygos vein，副半奇静脉accessory hemiazygos vein，胸交感干thoracic sympathetic trunk，内脏大神经greater splanchnic nerve，内脏小神经lesser splanchnic nerve，迷走神经vagus nerve及纵隔后淋巴结等；横行——肋间后A、V。

主动脉弓aortic arch与毗邻： 主动脉弓位于胸骨角平面以上，于右第2胸肋关节上缘水平接升主动脉，第4胸椎下缘左侧移行为胸主动脉。凸侧右→左：头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。

左前方：左纵隔胸膜和肺、左膈神经、迷走神经和心包膈血管、交感干和迷走神经的心支；右后方：气管、气管杈、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛； 下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管、心浅丛；

前上方：在三大分支前方有左头臂静脉和胸腺；

后上方：在三大分支后方有气管、食管、左喉返神经、胸导管、胸膜和肺 动脉导管三角ductus arteriosus triangle：

（1） 位置：主动脉弓的左前方。

（2） 境界：前为左膈神经，后为左迷走神经，下为左肺动脉。 （3） 内容：动脉韧带(成人)或动脉导管(胎儿)，左喉返神经，心浅丛。 （4） 意义：临床手术寻找动脉导管的标志。

10.结合左右纵隔面，叙述肺根内主要结构的排列顺序及毗邻。 肺根：出入肺门的结构外包以胸膜而成。 （1）内容与排列：

前→后：上肺V，肺A，主支气管，下肺V

上→下：左——肺A，主支气管，上肺V，下肺V；

右——上叶支气管，肺A，中、下叶支气管，上肺V，下肺V。 （2）毗邻： 左肺根 前方

右肺根 右膈N，心包膈A、V，右心房，部分心包，上腔V 左膈N，心包膈A、V

后方 上方 下方 左迷走N，胸主A 主动脉弓（前→后） 肺韧带 右迷走N，奇V 奇静脉弓（后→前） 肺韧带 11.胸导管的行程、毗邻及与纵隔胸膜的关系及临床意义。

行程：起自腹部的乳糜池→膈的主动脉裂孔→入胸腔后纵隔→胸主动脉与奇静脉之间上行→第5胸椎平面斜行向左→沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行→经胸廓上口入颈根部→沿食管颈部左`缘上升→第7颈椎高度向左呈弓状跨过胸膜顶（胸导管弓）→于颈动脉鞘后方、椎血管和交感干前方弯向下内→左静脉角。（11条） 毗邻：

下段（T5以下）：

前：食管； 后：右肋间后动脉、右肋下动脉、脊柱； 左：胸主动脉 右：奇静脉、右纵隔胸膜。 上段（T4以上）：

前：左颈总动脉； 后：脊柱； 左：左锁骨下动脉、左纵隔胸膜； 右：食管，左喉返神经。 与纵隔胸膜关系、临床意义：

胸导管上段与左纵隔胸膜，下段与右纵隔胸膜相邻。

意义：食管癌手术或闭合性胸导管损伤时，若上端损伤常合并左胸膜囊破损，淋巴液流入胸膜囊引起左侧乳糜胸；下段损伤常引起右侧乳糜胸。

12.食管胸段thoracic part of esophagus前方的毗邻、与纵隔胸膜的关系。 （1）前方毗邻：

T4以上：气管、气管杈，主动脉弓，左锁骨下动脉，左喉返神经。

T4以下：左主支气管，左心房的后面，左迷走神经，气管支气管淋巴结。

（2）与纵隔胸膜关系：

左：主A弓以上、T7以下（进入、离开胸腔处）与纵隔胸膜相贴，位于食管上下三角。 食管上三角：左锁骨下动脉、脊柱前面、主动脉弓上缘围成，内有食管，胸导管。 食管下三角：心包、胸主动脉、膈，内有食管。

右：除奇静脉弓处外，均与纵隔胸膜相贴。在右肺根以下，右侧纵隔胸膜突至食管后面，形成食管后隐窝。

13.腹股沟区的境界和结构特点如何？腹股沟手术时注意勿损伤何神经？简述腹股沟管的inguinal canal位置，组成（两口四壁）、内容和临床意义。腹股沟三角（inguinal triangle）的位置，境界 和临床意义。

腹股沟区：

（1）境界：内侧界：腹直肌外侧缘

上 界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线。 下 界：腹股沟韧带 （2）结构特点：

a. 腹外斜肌在此区移行为腱膜，并在下部有一裂口(浅环)；

b. 腹内斜肌与腹横肌的下缘未达腹股沟韧带的内侧部，该处缺乏肌层； c. 有精索或子宫圆韧带通过，故为腹壁薄弱区。

d. 在人体直立时，该区所承受的腹内压比平卧时高三倍，故为疝的多发部位。

（3）腹股沟手术时注意勿损伤何神经？髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经生殖支。 腹股沟管inguinal canal

（1） 位置：腹前壁的下部，腹股沟韧带内侧半上方 （2） 组成

前壁：浅层为腹外斜肌筋膜，深层在管的外侧1/3有腹内斜肌起自腹股沟韧带的肌

纤维加强。

后壁：腹横筋膜，管内侧1/3有联合腱加强。 上壁：腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带形成的凹槽。

内口：腹股沟深环。腹横筋膜向外的突口，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处。浅层有腹内斜肌，深层为壁腹膜。 外口：腹股沟浅环。

（3） 内容：男精索，女子宫圆韧带；髂腹股沟神经。

（4） 临床意义：腹股沟管为腹壁薄弱区，在病理情况下，腹腔内容物可经该处突出而形成腹股沟斜疝（从腹股沟管深环脱出）。

腹股沟三角inguinal triangle

（1） 位置：腹股沟韧带内侧半的上方

（2） 境界：腹壁下动脉，腹直肌外侧缘，腹股沟韧带内侧半。

（3） 临床意义：腹股沟直疝即从本三角区突出，而腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深

环进入腹股沟管。故临床手术时可依据疝颈与腹壁下动脉的关系来鉴别直疝与斜疝(腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧)。

14.腹壁下动脉inferior epigastric artery的体表投影及临床意义。手术中如何鉴别腹股沟斜疝、直疝？

腹壁下动脉的体表投影：腹股沟韧带中、内1/3交界处→脐的连线。

临床意义：临床作腹腔穿刺，宜在此线外上方，以免损伤腹壁下动脉；鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。

腹股沟斜疝、腹股沟直疝鉴别： 脱出部位 与腹壁下动脉关系 与腹膜陷凹关系 疝脱出的方向 腹股沟斜疝 腹股沟管深环 外侧 腹股沟外侧窝脱出 外上→内下 腹股沟直疝 腹股沟三角 内侧 腹股沟内侧窝脱出 向前

15. 胃的位置和毗邻；与胃相连的韧带各有哪些？其内含有哪些结构？胃的淋巴和淋巴回流。

胃的位置：胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，胃贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧（“幽门平面”）。活体胃的位置常因体位、呼吸及胃内容物的多少而变化。

胃的毗邻：前壁——右侧份邻左半肝，左侧份上紧邻膈、下接触腹壁（移动性大，称为胃前壁游离区）；后壁——隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻（胃床）。 胃的韧带：5条

（1） 肝胃韧带：小网膜中膈、肝静脉韧带裂→胃小弯的部分。胃左a、v（a起自腹腔干，

v注入肝门v或脾v）、胃右a、v（a起自肝固有a，v注入肝门v）；

（2） 胃结肠韧带：成人大网膜前后两层通常愈合，使大网膜前两层上部直接由胃大弯连

至横结肠形成。胃网膜左a、v（a起自脾a，v注入脾v）、胃网膜右a、v（a起自胃十二指肠a，v注入肠系膜上v）；

（3） 胃脾韧带：胃大弯左侧→脾门。胃网膜左a、v（韧带下份）、胃短a、v（韧带上份，a起自脾a，v注入脾v）； （4） 胃胰韧带：胃幽门窦后壁→胰头、颈及颈体移行部；

（5） 胃膈韧带：胃底后面→膈下。胃后a、v（a起自脾a，v注入脾v）。 胃的淋巴：6条

（1） 胃左、右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃小弯侧胃壁淋巴→腹腔淋巴结；

（2） 胃网膜左、右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃大弯区域淋巴结→脾淋巴结（左）、幽门下淋巴结（右）；

（3） 贲门淋巴结：归入胃左淋巴结，收集贲门附近淋巴→腹腔淋巴结；

（4） 幽门上、下淋巴结：收集幽门部淋巴、胃网膜右淋巴结、十二指肠、胰头淋巴→腹

腔淋巴结； （5） 脾淋巴结：脾门附近，收纳胃底、胃网膜左淋巴结→胰上淋巴结→腹腔淋巴结； （6） 其他途径：胃淋巴管与邻近器官亦有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移。另可通过食管淋巴管和胸导管末段逆流至左锁骨下淋巴结。

淋巴引流：胃小弯近侧2/3胃前后壁淋巴→胃左右淋巴结； 胃小弯远侧1/3胃壁淋巴→幽门淋巴结；

胃大弯近侧1/3胃底部淋巴→脾淋巴结；

胃大弯远侧2/3胃前后壁淋巴→胃网膜左右淋巴结。

16. 肝的位置、体表投影和毗邻。肝蒂内主要结构的位置关系如何？肝的韧带与膈下间隙。胆总管common bile duct，肝固有动脉the proper hepatic artery，肝门静脉the hepatic portal vein，神经丛the sympathetic nerves及淋巴结等。 肝的位置：大部分位于右季肋区，小部分位于左季肋区。

体表投影：右锁骨中线与第5肋相交处→右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处→左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。下缘右份不超过右肋弓、中份约在剑突下2-3cm。

肝的毗邻：膈面(7条)——借膈与右肋膈隐窝、右肺底、心膈面邻；前缘——肋骨，左右肋弓间的部分与腹前壁相贴；后缘——近左纵沟处与食管接触；脏面(8条)——胆囊（胆囊窝）、下腔静脉的肝后段（腔静脉沟）、右肾上腺、右肾、十二指肠上部、幽门、胃前面小弯侧、结肠右曲。

肝蒂结构：肝左右管在前（汇合点最高，紧贴横沟），肝固有动脉左右支居中（分叉点最低，