第4章-医疗质量安全管理与持续改进 - 图文

评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 2.个案追踪：追踪6个病种病历各1份，对知情同意、依从性、变异性、实施质量和效果进行了解。 3.调查访谈： ⑴访谈医务部/科主任和6个病种科室主任。 ⑵访谈6个特定病种科室个案管理员，了解其对临床路径文本及工作流程的掌握程度。 1.资料查阅： ⑴查阅医院开展的临床路径项目清单及路径文本。 ⑵查阅医院病种开展情况。 依据 教育培训。 径与单病种质量管理”教育、培训育、培训与考核： 与考核，包括患者的知情同意。 ⑴有记录 □有□无 ⑵患者知情同意 □有□无 4.相关人员知晓本岗位相关临床6.相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。 路径工作流程。 □是□否×6 7.“临床路径管理小组”人员知晓医院临床路径相关内容。 □是□否×6 评审要点：4 评价要素：19 【B】符合“C”，并 1.职能部门对本院常见病、多发病的诊疗信息进行收集。□是□否 1.根据本院现有医疗资源，遵照循2.确定临床各专业临床路径开展病种。 □是□否 证医学原则，收集、分析本院常见3.医院开展的临床路径符合医院病种实际（每科至少有一个病种）。 病、多发病的诊疗信息，筛选并确□是□否 定开展临床路径的科室和病种。 2.开展临床路径与单病种管理的评审要点：2 评价要素：3 科室和病种符合相关要求。 【A】符合“B”，并 根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。 1.医院有职能部门定期负责临床路径和单病种质控评价工作，有评1.资料查阅：查阅职能部门评价 价报告。 □有□无 资料。 2.科室有专人定期负责临床路径和单病种质控评价工作。□有□无 3.医院能够及时调整病种、修订文本、优化路径。 □是□否 评审要点：1 评价要素：3 1.有临床路径管理信息网络系统。 □有□无 2.有单病种管理信息网络系统。 □有□无 3.利用网络系统对临床路径实行实时监控。 □是□否 4.利用网络系统对单病种质量管理实行实时监控。 □是□否 评审要点：2 评价要素：4 25

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息

【C】 1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。 2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。 1.实地访视： ⑴现场核查信息系统对临床路径管理。 ⑵现场核查信息系统对临床路径动态监测。 评审标准 平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 评审要点 【B】符合“C”，并 1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。 评价要素 1.医院有临床、医技、职能科室执行收集、记录变异、存在问题的规定或制度。 □有□无 2.临床科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 □是□否 3.医技科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 □是□否 4.药学部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 □是□否 5.职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 □是□否 6.医疗、护理、质控等部门定期召开联席会议： ⑴至少每季度一次 □是□否 ⑵总结和分析影响实施临床路径的问题和变异原因 □是□否 ⑶有改进措施 □有□无 评审要点：2 评价要素：8 检查方法 1.资料查阅： ⑴查阅相关制度及职能、临床、医技科室管理文档。 ⑵查阅医院联席会议记录。 依据 【A】符合“B”，并 1.临床路径实施过程和效果评价分析结果用以不断完善和改进临1.资料查阅：查阅职能部门、实 实施过程和效果进行评价分析，改床路径。 □是□否 施路径的科室对整改措施的落进临床路径与单病种质量管理。 2.网上直报评价单病种质控指标中护理与健康教育相关指标达标实情况。 率80%。 □是□否 评审要点：1 评价要素：2 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发【C】 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 1.针对“临床路径与单病种质量管理”的病例： ⑴有监测管理相关规定 □有□无 ⑵有监测程序 □有□无 ⑶有监测指标 □有□无 （六个单病种过程质量检测指标另附） 2.对执行“临床路径”的病例： ⑴有将“平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症”等指标列入监测范围的规定。 □有□无×6 ⑵有监测程序。 □有□无×6 评审要点：2 评价要素：15 1.资料查阅：查阅相关管理文 档。 2.个案追踪：追踪6个特定病种病历各1份。查阅单病种病历相关监测指标的落实情况。 26

评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 症与合并【B】符合“C”，并 症等指标每季度对监测信息进行汇总与分列入监测析。提出持续改进措施。 范围。 【A】符合“B”，并 1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。 2.持续改进有成效。 4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 【C】 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。 2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。 3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。 1.职能部门有每季度对监测信息进行汇总与分析的监管措施。 1.资料查阅：查阅职能部门监测 □有□无 信息、分析及改进措施文档。 2.有分析记录。 □有□无 3有改进措施。 □有□无 评审要点：1 评价要素：3 1.符合进入临床路径标准的患者： 1.资料查阅：查阅职能部门统计 ⑴入组率不低于50% □是□否 ⑵入组完成率不低于70% □是□否 汇总报表。 2.符合进入临床路径标准的患者入组率、入组完成率有逐年提高趋势。 □是□否 评审要点：2 评价要素：3 1.对执行临床路径管理相关的医务人员开展满意度调查。 □有□无×3 2.对执行临床路径的出院患者开展满意度调查。 □有□无×12 3.统计部门对临床路径与单病种质量管理的疗效、费用、成本分析（包括时间指标①平均住院日②术前评价住院日；费用指标①平均住院费用②药费③检查治疗费④手术材料费；诊断质量指标①出入院诊断符合例数②手术前后诊断符合例数③临床与病理诊断符合例数；治疗质量指标①病死率②并发症发生率③30日内再住院率④再手术率等）。 □有□无 4.职能部门： ⑴有定期与不定期对路径的依从性分析记录 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无 评审要点：3 评价要素：18 1.调查访谈（问卷/询问）： ⑴现场发放6个特定病种患者满意度调查表各2份。 ⑵现场询问3个病区医师各1名。 2.资料查阅： ⑴查阅管理部门对实施路径和单病种管理的疗效、费用、成本分析等相关管理文档。 ⑵查阅管理部门汇总相关资料，进行分析及改进措施。 4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 【B】符合“C”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 1.临床科室每季度对实施临床路径的患者入路径、变异、退出： 1.资料查阅：查阅实施临床路径 ⑴有分析记录 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无 科室每季度的汇总分析、改进措2.职能部门每季度向单病种质量管理评价小组提交: 施。 ⑴分析报告 □有□无 ⑵追踪改进措施的效果记录 □有□无 评审要点：1 评价要素：4 27

评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 评价要素 检查方法 依据 1.医院将临床路径管理纳入质控体系，职能部门针对临床科室提出1.资料查阅：查阅相关管理文的问题和缺陷提出改进措施并能落实。 □是□否 档。 2.提供至少连续6个月持续改进的实例。 □有□无 评审要点：1 评价要素：2 1.医院有单病种质量指标信息台账。 □有□无 1.资料查阅：查阅相关管理文评审要点：1 评价要素：1 档；现场核查。 2.单病种质量信息质控制度和监管措施。 □有□无 1.资料查阅：查阅相关管理文评审要点：1 评价要素：1 档。 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。 【C】 有单病种质量指标信息台账。 【B】符合“C”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 【A】符合“B”，并 单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4.4.6.2 专人负责上报单病种质量信息。 【C】专人负责上报单病种质量信息。 【B】符合“C”，并 1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 【A】符合“B”，并 上报信息正确、可靠、及时。 1.单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 □是□否 1.实地访视：查阅网络上报报表 及分析报告。 评审要点：1 评价要素：1 1.实施单病种管理的科室： 1.资料查阅：查阅院科两级单病 ⑴设臵个案管理员 □有□无 ⑵有专人负责上报 □是□否 种上报情况 评审要点： 1 评价要素：2 1.有鼓励医务人员及时上报单病种信息的措施。 □有□无 2.职能部门有定期督察漏报与不报的记录（重点督察死亡病例）。□有□无 3.临床科室由副主任医师负责信息确认后上报。 □是□否 4.医院有专职人员负责审核和网报相关数据。 □有□无×3 评审要点：2 评价要素：6 1.资料查阅： ⑴查阅单病种信息报送相关管理文档。 ⑵查阅相关管理文档；现场核查3个特定病种科室个案管理员。 1.能够从医院信息系统中获取单病种相关信息。 □是□否 1.资料查阅：查阅医院评审前一 2.有确保信息准确、可追溯（病历与相关记录）的措施。□有□无 年的统计数据。 评审要点：1 评价要素：2

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