游仙区妇幼保健院加强病历管理的有关规定

游仙区妇幼保健院

关于强化病历质量 加强病历管理的有关规定

游仙区妇幼保健院病历是医务人员在医疗护理工作过程中的

全面记录，既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。为进一步加强我院病历管理，提高病历质量，严防病历遗失，保证病历及时完整归档，结合我院实际，特对病历管

理作出如下规定：

1、临床医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。

2、临床医护人员必须严格按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范（修订版）》要求书写病历和各种记录，注重医疗行为的过程记录，保证病历规范完整。

3、凡在我院门诊就诊的患者一律按规定书写门急诊病历，凡在我院住院的患者一律按规定书写住院病历。

4、临床科主任必须亲自或明确一名兼职人员负责对出院病历进行严格把关，力争做到缺项病历不出科，不合格病历不归档。

5、各科室严格病历管理，严禁涂改、篡改、伪造病历，严禁隐匿、窃取病历，不经批准任何与医护无关的人员不得擅自查阅患者病历。

6、严禁让病人或其家属自带病历到院内外会诊、转科、检查等，任何人不得将住院病历带走，因科室管理不善导致病历丢失、损毁的，按丢失病历处理。

7、严格控制一般病人院外治疗，公费医疗、医疗保险、商业保险及新农合的病人禁止院外治疗或挂床。凡已办理住院手续，在科室实施诊疗措施的病人，医务人员必须书写完整病历，否则按丢失病历处理。

8、出院病历必须及时整理归档，特殊情况可放宽至3日内归档。床位医生应在病人出院同时整理好病历送交病案管理人员。

9、各科室应当严格病历管理，责任到人，层层把关，坚决杜绝病历丢失，遇病人或其家属擅自藏匿、抢夺、损毁病历的，值班人员应予制止并立即报告保卫科和医务科。

10、有下列情况之一为丙级病历： ①死亡病例无死亡讨论；

②无出院录、入院录、病理记录、危重患者无抢救记录；③无医嘱单；

④一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单；

⑤一类及一类以上手术无麻醉记录单，体腔内手术无手术器械物品登记表；

⑥病危患者无特护记录单；

⑦诊断无依据、治疗有原则性错误或病程记录有误而导致 严重差错事故。

⑧对病人实施重要操作或手术未签署知情同意书。 11、各科室应如实填写出入院及转科病人日报表，病案室 工作人员每周一、四依据日报表到各科室收取病历，并将未按规定时间送交的病历数量及科室及时上报医务科，医务科核实后上报院领导。

12、病案管理工作人员负责及时督促各科病历报送，对各科送交的病历应登记签名，以确保无误，对归档病历不明原因丢失或无法找到的按丢失病历处理。

13、病案管理人员要严格执行病历管理的有关规定，现病历及存档病历未经批准不得外借，需要调阅或复印病历的必须符合国家卫

生部、中医药管理局颁布的《医疗机构病历管理规定》，并出具相关证件及手续，经医务科批准办理调阅复印手续后，由病历管理人员协助办理。

14、本院职工因总结医疗经验、开展医学研究等需借阅病历的，必须本人到病案室办理借阅手续，现场查阅，不得带离病案室，严禁本院职工擅自为他人提供、抄录、复制、篡改、销毁病历资料。

15、院质控科对全院归档病历进行终末审查，对各科病历在病历质量、三级查房与病程记录、诊疗规范、抗菌素应用及医保管理等方面按病历质量评价标准，进行检查和评价。每月将各科病历质控结果上报医务科，对发现的问题提出整改意见。

16、医务科组织相关专家会同质控科、病案室等相关部门每半年对病历进行综合评比，前三名的科室分别给予800元、600元、400元的奖励。

17、处罚：①病历不能按时归档的，每超过一天，每份病历罚责任人10元，扣科室管理分0.2分。因病历整理不及时,遭病人投诉或引起纠纷，每一例次扣科室管理分1分。

②因管理不善导致病历丢失、损毁的，每例次扣科室管理分5分，并给予责任人罚款500元处理，情节严重的给予待岗3-6个月。发生医疗纠纷因病历证据丢失而败诉的，按院《医疗事故防范与处理预案》有关规定处理。

③凡出现丙级病历，每份对直接责任者给予罚款300元处 理，扣科室管理分3分；情节严重的，给予责任人停止处方权3个月，取消当年晋升及评优评先资格。

本规定自发文之日起执行，此前与本规定相抵触的以此规定为准。

二00七年八月二