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贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表

行政检查组： 第1组： 项 目 一、医院管理 （一）依法执业 分值 25 评 审 要 点 检 查 方 法 情况分析 得分 1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验 10 2．建立健全各项规章制度和岗位责任制 8 1.抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合1．医院应当组织全体医务人员学习、格扣1分； 掌握并执行与其相关的法律、法规和规章； 2.查阅卫生行政部门和医院资料，2．医院应及时进行执业登记、注册、并实地检查，执业登记和校验存变更、校验等。医院内设科室名称规范； 在缺陷和科室名称不规范的各扣3**.医疗机构不得使用非卫生技术人员5分； 从事诊疗活动; 3.未注册人员和执业助理医师单**不得超范围开展诊疗活动。 独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。 1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作1.医院应当根据国家有关规定，结合本制度和岗位职责，不符合本院实院实际，制定规章制度、岗位职责； 际扣1分； 2.医院应采取措施确保每位工作人员能2.抽考10名行政、医务、后够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。 勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。 第 1 页 共 29 页

贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表 项 目 3．医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范 分值 7 评 审 要 点 医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。 **三级医院床位数≥500检 查 方 法 1．医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分； 2．抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。 情况分析 得分 （二）组织机构和管理 1．医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要 25 5 张 查阅医院组织机构设置图有承担行政、后勤、医疗、护理、教学表、人事任免、工作人员花名册科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、等资料，职能科室设置或分工不设备等职能管理部门，并起到应有作用。 合理，不能起到作用的，扣2分。 在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个 实地查看科室设置 缺一个科室扣0.5分；1 个以上二级科目；外科有6个以上二级科目；科室床位数达不到要求扣0.5分； 2．加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务 妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科5 目；有全院综合ICU病房，内科有CCU病房，各科室床位数达标； 医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科（血库）、消毒供应科（室）、营养科。各科室具备开展正常工作的条件和设备。 缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。 第 2 页 共 29 页

贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 1．院级领导分工不明确的扣1分 2．抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分； 3．院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。 情况分析 得分 3 3．医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程 4．院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平 5．建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度 1．院级领导分工明确、各负其责； 2．院级领导应将主要精力用于医院管理； 3．院级领导不得兼任科室行政职务。 3 3 6．制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施 3 院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每2年至少参加1次市（州、地）查培训资料或培训证书，1人级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规达不到要求扣1分。 章和有关卫生政策及管理知识等培训。 1．医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分； 1．医院应当根据实际制定并实行目标管 2．医院与科室的目标责任制未理责任制； 突出医疗质量、病人安全，扣12．医院制定的目标管理责任制应突出医分； 疗质量、病人安全等；不得有“开单提成” 3．抽查3个科室，医院未按责等违反规定的经济措施。 任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。 1．无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未1．医院有中、长期（3-5年）发展规划，向全院公布，各扣1分； 经职工代表大会通过，并向全院公布； 2．无年度工作计划，扣2分； 2．医院有年度工作计划； 3．未按发展规划和年度计划3．按照发展规划和年度工作计划要求要求实施组织，并对发展规划和组织实施。 年度计划执行情况进行检查的，扣2分。 第 3 页 共 29 页

贵阳市第二人民医院·贵阳市金阳医院三甲自评表 项 目 7．全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意 分值 评 审 要 点 有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到90%以上, 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。 1．医院应按实际开放床位动态配备医护人员；**床位∶卫技人员为1∶1.03以上；**病房床位∶病房护士为1∶0.4以上； 2．医院应开设精神科或开展心理卫生(咨询)服务,从事心理治疗等咨询工作的人员应接受专业岗前培训。 检 查 方 法 1．无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分； 2．未按要求开展两个满意度调查，扣 2分； 3．两个满意度未达到要求的不得分。 情况分析 得分 3 （三）人力资源管理 25 1．各科室人力资源配备合理并满足工作需要 8 2．聘用的三级医师和护理人员结构合理。到2010年，新进院临床住院医师应取得普通专科培训合格证书，并全面实施继续医学教育计算机网络管理。 5 1．查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，扣5分； 2．未开展心理卫生(咨询)服务,扣2分，从事心理卫生咨询服务的技术人员未接受专业岗位培训，每人扣1分。 1.查阅卫生专业人员资料，统计聘任的高中初三级医护人员数量，比例不合理扣1分，无岗位制度扣1分； 1.建立和完善高、中、初三级卫生专业2.无制度，无年度计划（包括岗位制度，其数量比例合理； 培训时间安排）、总结、评估，无2.建立与完善卫生专业人员梯队建设和经费支 继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；持，学分管理不规范，各扣1分； 对卫生专业人员继续教育工作做好年度计3.中、高级卫生技术人员参加划、总结和评估，规范继续教育学分管理。继续医学教育学分达标率＜90%学分达标率≥90%。 扣1分，达标率＜85%的扣2分，至2010年发现1位新进院临床住院医师未经普通专科培训合格扣1分。 第 4 页 共 29 页