病例讨论之急性肠炎并重度脱水，低血容量性休克

病例讨论

患儿，女，6个月，因“排水样便伴恶心、呕吐3天，加重半天”于某日16时35分抱送来院，入院检查：HR：40次/分，R：5次/分，T：39.3℃，精神萎靡，昏迷状，双侧瞳孔2MM，对光迟钝，双眼凝视，重度脱水貌，四肢冰冷，口唇、四肢发绀，双肺可闻及少量湿性罗音，心音微弱，腹隆起，肠鸣减弱。初步诊断为：1、急性肠炎并重度脱水，低血容量性休克，2、呼吸循环衰竭，立即给予吸氧、建立静脉通道、静滴林格液扩容，静注西地兰强心治疗，于17时患儿呼吸心跳停止，给予静注肾上腺素、洛贝林，胸外心脏按压、气管插管等一系列抢救措施，抢救至17时47分患儿仍无自主呼吸、心跳，双侧瞳孔散大固定至3.5MM，行心电图成直线证实临床死亡。死因：急性肠炎并重度脱水，低血容量性休克，多器官功能衰竭。

分析细节情况：16：35分开始实施抢救，并呼叫120急救中心，患儿17时心跳呼吸停止，当时给予气管插管时发现气管内有食物堵塞，17时20分左右浸潭卫生院救护车到达本院，患儿当时无自主呼吸心跳，向家属详细讲明转院不利于继续抢救，且途中患儿死亡也不能到达上级医院，家属未作出决定，约10分钟后患儿呼吸恢复微弱，4次/分，家属要求转上级医院，但决定期间数分钟后，患儿呼吸再次停止，最后家属签字拒绝转院，17时47分证实死亡。

提出讨论问题：

1、该病例诊断及抢救过程中是否存在什么问题？

2、假如你是当班医护人员，再次遇到抢救这类病人的时候你会

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如何处理？

3、你认为今后如何应对急危重病人或急诊风暴？ 存在问题：

1、转院方面，家属约1小时未能确定是否转院，没有及时做好签字记录，其他家属误认为转院不及时；

2、患儿休克时没有及时扩容升压，在使用林格液扩容无效情况下，没有使用多巴胺扩张血管；

3、建立静脉通道较慢，输液速度较慢，500ML林格液只滴了50ML左右，因输液过程中针口周围肿胀，这种情况下并没有叫打针操作较好的护士会诊；

4、使用急救用药没有登记好使用时间与用药量； 5、胸外心脏按压操作不够熟练；

6、签署危重通知书时，只签名字没有写明关系，且书写内容不够具体，如：了解病情、拒绝转院，后果自负；

7、医护抢救不协调，个别护士不够主动，抢救未完全结束，个别护士已下班；

8、医护病历医嘱护理记录等文书书写不够及时；没有具备执业资格签字不及时；书写文字潦草；

9、应对多个急危重病人，医护没有及时叫多人会诊，参加抢救人员不足时，分配工作不到位，容易出现差错；

10、心电图机打印时间不准确，与实际死亡时间不相符； 11、医护与家属沟通缺乏经验。

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整改建议：

1、遇到急危重病人未能确定转院时要及时书写好患者当时实际病情，分析不可预知的病危风险，并让家属签署知情同意书。

2、低血容量性休克患儿，一般先使用等张含钠溶液生理盐水，20ML/KG，半小时内输完，若考虑休克严重，可另管使用多巴胺扩张血管。

3、休克病人较难建立静脉通道是难点，但在输液的时候出现局部肿胀也没有立即拔掉重新建立另一条静脉，不能让病人家属看见打不上针误认为护士没有尽力救治，应组织多人参加抢救，尤其打头皮针操作较好的护士。

4、抢救同时护士要记录好使用药物时间、量，各种操作时间。 5、正确小儿胸外心脏按压，胸骨中段，深度为胸廓厚度的1/3，频率〉100次/分；按压与放松时间各占50%，按压中断时间〈5秒，按压与呼吸之比30：2。

6、签署急危重通知书时签名后要写明与患者关系，最好是直系亲属，并书写特殊情况，如：了解病情、拒绝转院，后果自负。

7、及时组织多名医生护士回来会诊，尤其是科组长、护士长，甚至各院长，抢救过程中医护之间有那些不足要及时纠正，不能被动地事不关已，抢救未宣布结束，参加抢救人员不能提早下班，尽量将急救病房环境卫生、各种抢救器械清洗消毒，迎接下一个需要抢救病人。

8、抢救工作完成后切记书写好各种记录，以防特殊情况需要；

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没有具备执业资格医护人员要及时让具备执业资格医护人员审核并签字。书写任何医疗文书字迹要正规，不能修改！

9、应对多个危重病人就诊时，首先放下当时不重要的工作，自己要第一时间参加抢救，同时吩咐护士或其他同事叫多人会诊成立急救小组，并分配好各操作程序，不能随意离开抢救现场。

10、调整心电图机打印时间。

11、与家属沟通不能操之过急，遇到不配合的家属时更不能急，也不能要家属先交钱，尤其个别家属问到一些医生觉得反感的话题时，比如：这种病在这里有无把握，机会有多少？用药后出现病情变化，是不是用错了药？等等，注意讲话的态度、语言艺术，我们都应该做到耐心、沉着、详细解释病情，全心全意实施抢救。

春节即将到来，为了迎接县局年终检查，也为了提高全院医疗质量，防范医疗事故、差错的发生，我们全体医务人员应该本着高度责任心，不断学习医学理论，掌握各项急救技能，加强医患沟通与交流，全心全意为病人服务。

二〇一一年十二月十六日

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