医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容

提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

1、《医疗机构校验申请书》 （ ） 申请校验登记 2、《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 提交文件、证件 3、医疗机构评审合格证明 （ ） 4、财务审计报告（验证证明） （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 设置地的县（市、区）卫生局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 年 月 日

校验结论登记事项

--- 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1、 不符合《医疗机构基本标准》 2、 评审不合格 3、 未参加评审 4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5、 发布非法医疗广告 6、 使用未经核准的名称 7、 限期改正期间 8、 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 核准校验事项

执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米 诊疗科目： 床位数： 其它项目： 牙椅数： 核准药品种类：

医疗机构校验归档、公告情况

校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ： 日期：

登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注