理赔作业流程(1)

北京分公司理赔作业流程规范

为有效应对理赔作业权限下放对分公司带来的影响，保证北京分公司理赔审核工作 的有序、稳定开展。北京公司运营管理部理赔序列特制定《理赔作业流程规范》。本流程含理赔作业流程图和理赔作业流程规范两部分，具体如下。

一、理赔作业流程示意图

二、 理赔作业流程规范 （一） 柜面岗

1.接受、初步审核资料真实性

柜面岗接受客户的申请资料，对资料的真实性进行初审，对留存复印的资料需核实原件并加盖“原件已核”章。

2.通知客户

对于受理岗回退的不予受理的案件，或索赔资料不齐全需补充资料的，或因其他原因致撤件处理的案件，由柜面岗通知客户并解释原因，退回所接收的资料。

3.申诉案件

对于通过上门或信函方式提起申诉的案件，由理赔柜面岗位进行受理，并将理赔申诉书交与扫描岗补充扫描，同时邮件通知案件审核

人。 （二）受理岗

1.对索赔资料的齐全性、准确性进行初审

对于材料不全的，应该将材料退还给客户，并告知客户需要补充的材料。对不符合受理条件的索赔申请不予受理退回至柜面岗。

2.录入

对符合受理条件的索赔申请予以受理，在系统内录入被保险人基本信息、银行账户信息、保单信息和事件信息等，并打印索赔交接凭证，整理资料交予扫描岗。

对于材料齐全的，需要进一步审查材料的真实性和必要性。

3.初步分拣案件

（1）依据本次索赔申请花费金额对案件进行初步分拣，花费金额在1000元以下的案件进入简易案件处理流程，花费金额在1000元以上的案件进入常规案件审核流程。

（2）身故、伤残、重疾案件由受理岗筛选出来统一由资深审核人员分析案情，提起调查。

（三）扫描岗 1.扫描

对于理赔受理岗位递交的赔案，按照《中国人民健康保险股份有限公司理赔资料扫描作业规则》的要求进行材料整理和排序和扫描。

2.补充扫描

对于客户补充提交的申请资料、调查资料、理赔协议书等资料进

行补扫。

3.负责整理公司留存的理赔档案资料，进行理赔档案的查找和表更。

（四） 审核 1.简易案件审核

简易案件指预计花费金额在1000元以下，资料齐全、事实明确、无须调查的、可正常给付的意外医疗险案件。

（1） 转常规案件：审核人员认为理赔案件不符合简易案件处理

标准的，则将此案件转为常规案件。

（2） 审核结案：审核人员认为理赔案件资料齐全、事实清楚、

符合保险责任、受益人身份确定、保险金额符合简易案件的结案金额，审核人员予以结案。 2.常规案件审核

（1）发起调查：对存在疑点、事实不够清楚、需进一步核实的案件以及符合调查标准的案件由审核人员制定调查计划、发起调查。

（2）初级审核：对于事实清楚、案件清晰或调查完成的案件，审核人员做出初步理赔结论后上报上一级审核人员进行审定。

（五）审批

分公司审批人员在授权范围内对审核人员上报的常规案件进行复核结案，超出授权范围的上报更高级别审批人处理。审批人对初审结论错误或认为需继续调查的案件退回至审核人处理，并给予指导意见。

（六）理赔调查和协谈 1.理赔调查

调查人员接到调查指令后，根据案情和分配意见制定调查计划，按照调查规则对案件进行调查，并将调查结果上报调查复核人。调查复核人对调查资料、调查报告、调查结论进行复核，同意调查结论的，做出复核意见，调查结束；若不同意调查结论，则继续调查。

2.理赔协谈

理赔协谈主要涉及协议给付、拒付两类案件、协谈过程中应遵循公平、公正的原则，同时维护公司、客户双方的利益。审核人员根据审核案件的协谈建议，准备相应的协谈资料，制定详细的协谈计划后与展开与客户的协谈，协谈结果及时反馈给理赔主管及总公司审核人员。

（七）结案管理 1. 结案打印

结案后，结案打印岗人员打印理赔批单/理赔转账清单、理赔给付说明书、理赔决定通知书、医疗理赔分割单等，并向索赔人进行寄送或通知索赔人到柜面办理单证交接手续。 2. 理赔支付

结案岗点击结案后，支付方式为银行转账的，总公司财务部门统一进行理赔支付。支付方式为银行汇款的，结案岗向分公司财务部门交接理赔转账清单或理赔批单，财务部门进行理赔支付。z