退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

附件3-15

阜阳市太和县

退出村医生活补助身份

和工作年限认定

卷 宗 封 面

县 (市、区):__________________________________

姓 名：_____________________________

出生年月：______________________________

现 住 址：_______________________________

类 别：□本地 □跨省、市、县

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退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

附件3-16

阜阳 市太和县 退出村医

身份及工龄认定卷宗目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 称 退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表 身份证、户口本复印件 申请人承诺书 县（市、区）认定工作小组取证材料登记表 没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明 证人承诺书 证人证词 调查笔录 退出村医生活补助身份和工龄认定核实表 份数 起始页 备注 10 退出村医生活补助申领表

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退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

附件3-2

退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表

姓名 户籍 类型 性别 身份证号 出生 年月 进入村医岗位年月 退离村医岗位年月 身份类别 时任领导 户口所在地 联系电话 参加何种养老保险及号码 近期二 寸照片 现 住 址 离岗后是否被企事业单位录用 从事村医工作经历 工作开始时间 工作截止时间 工工作作单位 年限 证明人及相关信息 姓名 性别 住址 联系 电话 （年月） （年月） 本人签字：（手印） 年 月 日 - 3 - / 21

退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表

1.工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。 2. 工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。 填表 说明 附件3-6

退出村医生活补助申领表 姓名 户籍 类型 现 住 址 从事村医工作年限 性别 身份证号 出生 年月 进入村医岗位年月 退离村医岗位年月 户口所在地 联系电话 近期二 寸照片 参加何种养老保险及号码 离岗后是否被企事业单位录用 以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写 核定村医工作累计年限（年） 核定补助标准 （元/月） 实际发放标准 （元/月） 补助发放起始时间 县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见： - 4 - / 21